새정부가 들어서면서 건강보험에 대한 이슈가 뜨겁다. 이미 이명박 대통령은 당선 전에 건강보험 당연지정제와 관련한 의사협회의 질의에 검토하겠다는 입장을 표명한 바 있다. 또한 당선 후에도 보건의료 부분에 있어서는 공공 의료 강화보다는 의료 산업화를 더 선호하는 것으로 나타나고 있다. 건강보험 당연지정제를 폐지한다는 것은 건강보험 적용을 받지 않는 의료기관이 생긴다는 것을 뜻하고 따라서 의무가입으로 유지되는 ‘전국민 건강보험’체계는 심각한 위협을 받을 수밖에 없다.

하지만 우리나라에 개봉한 마이클 무어 감동의 새 다큐멘터리 영화 ‘식코’는 공적 의료보험체계가 없는 미국의 상황을 충격적으로 보여주고 있다. 무엇보다도 전체 인구의 15% 가량은 민간의료보험조차 가입되어 있지 않아 의료서비스의 접근성 자체를 박탈당하고 있다. 이윤의 동기가 강한 민간의료보험회사들은 조그만 서류상의 잘못이나 신고 되지 않은 과거병력을 찾아내어 보험급여를 거부하는 일이 속출한다. 이런 폐해로 매번 대통령 선거 때마다 공공 의료보험은 민주당 후보들의 단골 공약인지 오래지만 지난 클린턴 정부도 강력한 민간보험사들의 로비에 막혀 그 뜻을 이루지 못하였다.

하지만 지금의 우리나라 건강보험 역시 부침을 겪고 있다. 전국민 건강보험 30여년의 역사에도 불구하고 아직 보장성은 2006년 현재 64.3%로 매우 낮은 수준에 머물고 있다. 이마저도 노무현 정부 들어 지속적으로 보장성을 확대한 결과이지만 그 반대로 낭비를 줄이기 위한 의료체계 개편은 이루어지지 않아 건강보험 적자역시 불어나고 있다. 특히 여전히 유지되고 있는 행위별 수가 체계는 각종 의료 검사, 시술 하나를 더 할수록 수가를 더 받게 되어 한편으로 과잉 진료에 취약하면서 다른 한편으론 건강보험 당국과 의사간의 개별 시술 행위 하나하나에 대한 시비를 낳게 하고 있다. 또한 민간의료기관의 비중이 80%이상이 되는 현실에도 불구하고 환자들은 병원 간 선택을 할 수 있는 아무런 객관적 기준을 제공받고 있지 못하다. 환자는 환자대로, 의사는 의사대로 불만은 높아가고 있다.

이러한 문제들은 해결하기 위한 개혁 방향으로 의료 산업화와 민영화가 그 한편에 있다면 다른 쪽 한편엔 무상 공공의료체계가 자리하고 있다. 그 대표적인 모델은 영국의 국가건강서비스(National Health Service, 이하 NHS)이다. 하지만 영국의 NHS를 얘기하자면 심지어 의료나 사회정책 전문가조차도 ‘환자들이 순서 기다리다가 죽어간다더라’, ‘의사들이 불만이 많아 모두 외국으로 빠져나간다더라’라는 식의 루머성 근거들을 그대로 믿고 아예 논의 대상에서 배제하는 경향이 있다. 이 글에서는 도대체 NHS라는 것이 무엇인지. 어떻게 이루어져 있는지, 어떻게 운영되고 어떠한 장점을 가지고 있는지, 취약한 점은 무엇이며 어떻게 보완해 가고 있는지, 현재 신노동당 정부는 어떤 개혁을 어떤 방향으로 진행하고 있는지 간략하게 살펴보면서 우리나라 보건의료 체계의 대안으로서의 함의를 논의해 보고자 한다.

NHS의 무상의료서비스, 오해와 진실

2차 세계대전 직후 새로운 사회에 대한 국민적 열망이 ‘요람에서 무덤까지’로 유명한 ‘베버리지 보고서’에 근거한 복지국가 건설에 대한 희망으로 표출되면서 이를 전면적으로 시행하겠다고 선언한 노동당이 이를 거부했던 전쟁영웅 처칠을 누르고 집권하였다. 영국의 현재 전거주민 무상의료서비스 NHS는 1948년, 그렇게 탄생하게 되었다. NHS는 지금도 총 1,300만 명의 인력을 거느린 단연 유럽최대 규모의 독특한 공공중심의 무상의료 체계를 유지하고 있다. 간단히 말해 영국에서 통상 6개월 이상 거주하는 사람(resident)이면 의료상의 이유로 따로 돈을 지출할 일이 거의 없다. 몇 가지 예외적인 경우를 제외하고 NHS의 의료기관이 제공하는 모든 의료서비스는 완전 무상으로 제공된다.

예외적으로 비용을 지출하는 경우는 외래환자의 약제비, 검안, 치과치료 등이지만 일정액으로 제한되어 있다. 외래환자의 약값은 한번 처방당 약 1만 원가량으로 고정되어 있다. 그러나 만성 질환등으로 자주 약을 필요로 하는 경우에는 등록하여 연간 약 18만원 정도 수준에서 제한없이 처방약을 구입할 수 있다. 게다가 16세 이하 아동, 18세 이하 재학생, 임산부나 출산 후 12개월 이내인 산모, 특정 만성질환자나 중증 장애인, 공공부조 수급권자 및 저소득층은 이마저 면제를 받는다. 검안의 경우 약 3만 원가량, 치과치료의 경우 경중에 따라 건당 2만원에서 8만원 가량 부담하게 된다.

모든 영국 거주민은 자신의 지역의원(General Practitioner, 이하 GP)에 등록하게 되어 건강상 어떠한 문제나 걱정이 있을 때에는 언제나 전화로 간단히 예약하여 의사를 볼 수 있다. 1차 의료기관인 이 GP에서 각종 건강 상담부터 간단한 시술까지 무상으로 제공 받을 수 있으며 만약 보다 전문적 검진이나 치료가 필요한 경우에는 2차 의료 기관인 병원(hospital)에 의뢰된다. 병원으로 의뢰되면 각종 검진부터 수술까지 가능한 모은 의료 서비스를 제공받게 되며 병원 내 모든 서비스는 약제비, 식사까지 모두 무상으로 제공된다. 의복, TV, 전화 등이 예외인 정도이다.

현재 신노동당 정부의 지속적 투자와 개혁을 통해 그동안 NHS의 고질적인 문제점이었던 대기기간(waiting list)의 문제는 상당부분 진전이 되었다. 대부분 GP의 경우는 예약한지 이틀이내에 의사의 진료를 받을 수 있으며 2007년 8월 현재 GP내에서 치료를 받을 경우 76%가 18주 이내에 완료되고 있다. 병원으로 의뢰되는 경우 의뢰되는 시점부터 치료 완료까지 56%가 18주 이내에 완료되고 있다. 영국 정부는 올해 말까지 모든 치료를 18개월 이내에 이루어지도록 하는 목표를 추진하고 있다. 4개월 반 정도에 해당하는 이 기간은 길어 보이지만 최초 진단으로 의뢰 받은 후 세부 검진을 거쳐 수술 일정을 잡고 수술을 완료하기까지의 기간임을 생각해보는 그다지 긴 기간은 아니다.

특히, 우리나라에서 흔히 발견되는 오해는 죽어가는 환자도 대기기간 때문에 치료를 못 받는다는 식의 ‘루머’이다. 영국에서 누구든 응급한 상황일 경우 응급실을 바로 이용할 수 있으며 생명을 위협받는 상황이면 대기 없이 바로 치료를 받을 수 있다. 오히려 대개 영국 언론에 등장하는 1년 가까이 기다렸다든지 하는 극단적인 사례들은 바로 이러한 응급 상황 때문에 특별히 생명에 지장이 없는 환자들의 수술날짜가 취소되거나 연기된 경우들이 많다. 일상적인 경우, GP에서도 아이의 건강 문제 등 긴급한 우려가 고려될 경우에는 예약 당일 의사를 볼 수도 있다.

두 번째로 흔하게 NHS에 대해서 말할 때 듣는 얘기가 ‘의사들이 모두 외국으로 나간다더라’하는 것이지만 이 역시 그 사정을 조금 자세히 들여다볼 필요가 있다. 애초에 영국으로 워낙 많은 수의 외국 의대생들이 유입되고 있다는 배경이다. 매년 영국 의사 수련과정에는 1만여 명의 외국 의대생이 유입되고 있다. 하지만 이들 중 반 이상은 수련과정을 마치고 의사가 된 후 4년 이내에 영국을 떠난다. 2007년 전문의 수련과정의 경우 15,5000명 정원에 28,000명이 지원하였으며 그중 45%가 유럽경제구역(EEA) 밖의 외국 의대생이었다. 그 결과 오히려 영국내 의대생 1,300여명이 수련을 받지 못하는 사태에 이르러 최근 영국 국무부(Home Office)에서는 외국인 의료수련 지원에 대한 규제가 시행될 예정이다.

NHS의 구성과 운영

앞서 언급되었듯이 NHS에서는 1차 의료와 2차 의료간 구분과 분업이 분명하다. 주로 GP가 담당하는 1차 의료는 일상적인 건강 상담, 가벼운 질병 진단 및 치료에서부터 예방접종, 금연 지원 등 광범위한 보건정책 수행기관으로서의 역할을 한다. 물론 보다 전문적 진단과 치료가 필요한 환자를 2차 의료기관으로 의뢰하는 것도 이들의 주요 역할이다. GP는 주로 일반의와 간호사 등 의료 전문인력으로 구성된 민간 진료팀이 소유하고 운영하며 NHS와 계약을 맺고 있다. 하지만 이 1차 의료 체계는 NHS의 근간을 이루어 대체적으로 각기 관할지역과 유사한 개념을 가지고 있으며 대개 거주민들은 주소지에서 가장 가까운 GP에 등록을 한다.

2차 의료는 주로 NHS 병원으로 이루어져 있으며 비응급 치료(elective care)와 응급치료(emergency care)를 담당한다. 비응급치료는 1차 의료 기관으로부터 의뢰된 의료서비스로 계획에 따라 전문의료 인력에 의해 제공되는 검진, 시술, 수술 등을 말하는 것이며 응급 치료는 사고나 상해 등으로 긴급한 치료가 필요할 경우 제공되는 의료 서비스를 의미한다. NHS 병원은 주로 공공의료기관으로 병원 운영기구인 NHS 트러스트(Trust)가 NHS와 계약을 맺고 서비스를 제공한다. 이 NHS 트러스트는 또한 병원 내 의사, 간호사, 물리 치료사 등 의료 전문 인력과, 관리자, IT 전문가 등 비의료 인력 등의 고용주이기도 하다. 높은 수준의 서비스를 인정받은 NHS 트러스트는 재정과 운영에 있어 보다 많은 자율성을 행사하는 NHS 파운데이션 트러스트(Foundation Trust)의 지위를 얻을 수 있다.

이러한 1, 2차 의료기관을 비롯한 해당 지역 의료서비스와 보건정책을 총괄하는 기구가 바로 기초건강보호 트러스트(Primary Care Trust, 이하 PCT)이다. 보통 한 PCT가 평균 인구 170,000의 지역을 포괄하며 GP 등 1차 의료기관과 NHS 트러스트 등 2차 의료 운영기관과의 계약을 맺는 주체이다. 따라서 PCT는 NHS 전체 예산의 80%를 담당할 정도로 NHS의 중추 조직이라고 해도 과언이 아니다. 현재 잉글랜드 지역 내에 330여개의 PCT가 있으며 각 PCT는 지역 주민 건강 욕구에 대한 실사, 1, 2차 의료서비스 배치 및 계약을 통한 위임, 지역 사회 전반적 건강 수준 향상, 모든 주민의 보건의료 서비스 접근권 보장, 주민의 보건의료 서비스에 대한 의견 청취 및 반영, 지방 정부 및 민간 단체와 지역사회 장기요양 서비스 등에 대한 협력 보장 등에 책임을 지고 있다.

PCT의 상급 기관으로 10개의 전략건강기구(Strategic Health Authority, 이하 SHA)가 있다. 하지만 NHS의 중추를 PCT가 담당하고 있는 만큼 SHA는 주로 보건부와 NHS 서비스 간의 매개 역할을 맞으며 주로 NHS의 서비스에 대한 전략적 방향과 운영의 책임을 지고 있다. 즉, 지역 내 PCT를 모니터 하고 필요한 조치를 하거나, 정보 기술 전략 등 지역내 보건의료 서비스 발전을 위한 계획 개발, 의료 인력 확보와 훈련 등 보건의료 서비스 자원 관리, 암이나 심장질환 서비스 개선과 같은 정부 핵심 정책을 NHS를 통해 실현하도록 하는 역할 등을 담당하고 있다.

NHS 조직의 정점에는 보건부(Department of Health)가 있다. 보건부 장관은 의원내각제인 영국의 다른 장관과 마찬가지로 국회의원 중 1인이 총리에 의해 임명되며 국민의 건강증진, 질병 예방 등 포괄적 책임을 지고 있다. 따라서 보건부는 전반적인 NHS에 대한 관리감독 뿐 아니라 NHS의 전체적인 전략적 발전 방향을 설정하고, 암, 심장질환, 정신 보건 등 국가 정책상 우선순위 영역을 비롯하여 각 서비스 영역에 국가서비스기준(National Service Framework)과 같은 서비스 질적 향상에 대한 국가적 기준을 설정하며, NHS가 이같은 기준을 충족할 수 있도록 충분한 예산을 보장하고, 지역 전략 기관인 SHA, 의료기관 규제기구인 보건의료위원회(Healthcare Commission) 등 유관기관과의 긴밀한 협력을 담당하고 있다.

NHS의 재원은 일반 조세에서 조달된다. 연간 예산 규모는 120조원에 이른다. 이 예산의 80%는 각 지역별로 PCT에 지역별 인구와 욕구 등의 요소를 고려하여 배분된다. 이를 위해 사용되는 것이 가중 균등할 공식(weighted capitation formula)이며 이에 따라 각 PCT당 목표 재원이 설정된다. 이에 따라 PCT는 계약을 맺는 각 병원과 GP 등과 계약을 맺게 되는 것이다. 이 공식은 자원배분자문위원회(Advisory Committee on Resource Allocation)에 의해 정기적으로 재검토 된다. 이 목표 재원에서 초과 지출 하거나 미달하는 PCT에 대해서는 보건부가 사안에 따라 개입하게 된다. PCT와 각 의료기관과의 계약은 보통 일괄 계약(block contract)으로, 포괄적으로 규정된 서비스에 대해 그 총액을 지불하는 방식이다. 하지만 최근 들어 그 구체적 비용을 추적하기 위해서 환자 중심 정보 및 비용 산출 시스템(patient-level information and costing system)이나 성과 중심의 배분 시스템인 결과에 의한 급여(Payment by Result) 등이 시행되고 있다.

최근 NHS 개혁과 함의

신노동당정부는 1997년 집권이래 NHS를 가장 우선적 정책 중 하나로 설정하고 보건의료서비스의 효과성과 효율성 증진, 서비스의 질적 향상 등을 위한 과감한 개혁을 지속적으로 추진하고 있다. 그중 그 거시적 방향과 관련하여 가장 논란을 빚고 있는 것은 ‘시장화(marketisation)' 개혁이라고 할 수 있다. 공공을 기반으로 한 NHS의 성격 자체의 변화를 주고 있는 것이기 때문이다. 하지만 여기에서 분명히 해야 할 것은 이것이 ‘민영화(privatisation)'를 뜻하는 것은 아니라는 것이다. 즉, 민영화가 아예 서비스의 책임 주체를 민간으로 이양하는 것이라고 한다면 시장화는 그 책임은 공공이 지고 있으되 그 공급과 운영에 있어 시장적 요소를 도입하는 것이다. 다시 말해 의료서비스에 전달방식에 변화가 있을 뿐 NHS가 민간 기업에 팔리거나 대체되진 않는다.

시장화 개혁의 방향은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 하나는 민간 업체를 NHS 서비스에 참여시키는 것이다. 이는 민간 자본이 NHS 병원 건립 등에 참여하는 민간재정계획(Private Finance Initiative, 이하 PFI)에서부터 직접 NHS 서비스의 공급자로 참여하는 민간치료센터(Independent Sector Treatment Centre, ISTC) 까지 다양하게 이루어지고 있다. 두 번째는 공공 NHS 기관에 독립적 책임 운영, 상호 경쟁과 선택 등 시장적 요소를 도입하는 것이다. 이는 최근 재정 절감 대책으로 강력하게 추진되었던 NHS 트러스트별 독립 채산제, 파운데이션 트러스트 확대, 환자의 선택권 확대 등 역시 다양하게 이루어지고 있다.

하지만 시장화 개혁이 반드시 NHS의 효율성을 증가시켰다고는 말하기 어렵다. 예를 들어 PFI의 경우 민간 자본을 동원하여 대규모 병원 건립이 다수 이루어졌지만 공공 예산에 의해 건립하는 것에 비하여 오히려 각종 컨설팅, 재정 운용 비용(finance cost), 자본 비용(capital cost) 등 민간 자본 동원으로 인한 추가 비용이 경우에 따라 건립비용의 약 40%에 이른 경우도 있었다. 또한 개별 NHS 트러스트가 목표 재정에만 제한하여 예산을 운용하게 한 독립 채산제로 인하여 전체적으로 NHS 재정이 부족하지 않음에도 불구하고 트러스트별로 재정 절감을 위해 응급실을 없애는 등 서비스가 악화되는 상황이 일어나고 있다.

그러나 다른 한편으로 보건의료위원회와 같은 중앙 규제기관을 통하여 각 의료기관별로 엄밀한 평가를 투명하게 공개하여 상호간 경쟁을 촉진시킴으로써 서비스의 질적 향상을 이루어내고, 환자의 선택권을 실질적으로 확대함으로 인해 의료 서비스에 있어 환자의 발언권을 높이는 등의 성과 역시 부정하기 어렵다. 이미 NHS의 고질적인 문제였던 대기기간의 경우 앞서 언급한 바와 같은 획기적인 개선을 이루어 낸 데에는 병원별 평가와 공개와 같은 강력한 수단이 큰 영향을 끼쳤다. 최근에는 NHS 선택 웹사이트(http://www.nhs.uk/)와 지역 도서관을 통하여 각 병원별로 대기기간, 병원 내 감염, 서비스 만족도 등을 포함한 종합 평점이 별점으로 공개되고 있으며 각 전공 분야, 질병별로 대기기간, 입원기간, 치료환자 수, 재입원 비율 등을 열람할 수 있다. 이와 동시에 환자들은 예전에는 GP에서 상급 병원으로 의뢰 될 경우 해당 지역병원만을 이용할 수 있었으나 이제는 이같이 투명하게 공개된 자료를 바탕으로 지역 내 3~4개의 NHS 병원과 전국 파운데이션 트러스트 병원 및 NHS과 계약된 민간 병원 중 치료 희망 병원을 선택할 수 있다.

물론 이러한 개혁 역시 그 효과성을 둘러싸고 논란이 있으며, 한편에서는 이러한 흐름이 민영화로 이루어질 수 있다고 비판하고 있다. 하지만 이러한 영국 정부의 개혁에서 우리가 볼 수 있는 것은 공공의료가 반드시 관료적이고 독점적인 구조일 필요는 없으며, 또한 아이러니하게도 실질적인 ‘시장’의 효율성은 오히려 공공의료에서 더 보장될 수도 있다는 점이다. 시장은 보통 효율적인 기제로 이해되고 있지만 의료서비스 같이 특히 소비자가 합리적 정보를 얻기가 거의 불가능한 상황에서는 왜곡될 가능성이 도리어 크다. 하지만 현재 영국의 개혁과 같이 권위 있고 객관적인 정보를 정부가 알기 쉽고 투명하게 공개함으로써 이와 같은 왜곡을 최소화 시키고 합리적 선택을 촉진함으로써 실질적인 의료서비스의 질적 경쟁을 가능하게 하는 조건을 만들 수 있다.

어쩌면 우연치 않게도 좋은 대조를 보여주는 민간 중심 의료모델을 가진 미국과 공공 중심 의료모델을 지닌 영국의 사례는 무엇이 우리가 국민의 건강과 효율성을 위해서 추구해야할 방향인가에 대한 상징적 답을 미리 주고 있는지도 모른다. 공적 보험체계조차 갖추지 못한 미국은 1인당 총 의료비 지출은 영국의 두 배가 넘든 데다가 정부 예산 중 보건의료 지출 비중도 16.1%인 영국보다 더 높은 19.2%에 이른다. 하지만 기대 수명, 영아 사망률, 출산 사망률 등 주요 보건의료 지표는 모두 영국과 비슷하거나 뒤쳐진다. 단순히 정부가 건강보험 재정적자를 눈앞에서 치워보자는 식의 해법을 원하는 것이 아니라면 국민 건강의 증진을 위해서나 사회 전체적으로 보다 효율적인 의료서비스를 위해서나 공공의료로의 개혁 방향을 매우 진지하게 고민해야할 시점이다.

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다음 글은 보건사회연구원의 연구보고서 '사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식'에 참여하여 쓴 글입니다. 이 글은 초고로서 최종 발행본과 차이가 있으니 공식적인 인용을 하실 경우에는 반드시 아래 서지정보를 클릭하시어 최종 발행본을 확인하시기 바랍니다.

강혜규, 김형용, 박세경, 김은지, 황덕순, 최은영, 박수지, 김보영 (2007) 사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식. 한국보건사회연구원

목차

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경
2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황
3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

앞서 살펴보았듯이 신노동당의 개혁은 이전 정부의 몇가지 다른 특성을 이어 받으면서 이를 복합하여 자기만의 새로운 특성을 창출해내고 있다. 즉 이전 정부의 공급자 다양화 정책은 수용하면서 새로운 참여 기제와 소비자 중심의 선택을 강화시킴으로서 다른 차원의 이용자 권한증진(empowerment)를 추진하고 있으며, 이전 정부부터 도입되기 시작한 중앙 집권적 질 관리체제는 한층 강화되면서 목표치와 평가를 중심으로 한 새로운 관리기법을 도입하고 이는 또한 상호비교와 정보제공을 통한 새로운 경쟁 강화 기제로 작용하고 있다. 그러는 한편 이전 정부에서 변화된 가능자(enabler)로서의 지방정부의 기본 역할은 유지하되지역내 사회서비스에 대한 책임 주체로서의 위상 역시 강조되고 있다. 이전 정부와 같이 비공식 부분에 대한스스로의 책임을 강조하지만 이를 국가 축소에 따른 책임 전가로 가기 보다는 비공식 수발자(informal carer)에 대한 전에 없던 권리와 지원 체계를 적극적으로 수립하고 있다. 그럼 이와 같은 신노동당정부의 사회서비스 개혁의 특성을 하나씩 논의 해 본 후 사회서비스에 대한 전반적인 상황을 살펴보도록 하겠다.

가. 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성

신노동당의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성으로 가장 먼저 꼽을 수 있는 것은 공급자의 다양한 참여를 보장하면서 경쟁과 참여 기제를 통해 이용자의 권한 증진을 꾀하고 있는 점이다. 물론 이전 보수당정부에서도 의무경쟁입찰제등 강력한 경쟁을 촉진시킴으로서 소비자의 선택권 강화를 통해 이용자의 이해가 보다 반영되도록 한다는 의도를 가지긴 했지만 이전 정부가 주로 ‘경쟁’ 그 자체를 유발시키는데 그쳤다면 신노동당정부는 이용자의 목소리와 선택권이 실질적으로 반영되도록 하여 다양한 공급자가 참여하는 그 효과가 제대로 작동하는데 보다 초점을 맞추고 있다고 할 수 있다. 즉, 보수당은 다양한 민간 공급자를 사회서비스 공급구조에 참여 시키고 서로 경쟁하게 하는 데에 까지는 성공했을지 몰라도 그것이 실제 소비자의 선택 강화로 이어지게 하기엔 실제 선택 주체가 소비자가 아닌 지방정부로 남아있는 등 한계가 있었다면 신노동당 정부는 이용자의 참여를 촉진하는 제도적 장치를 도입하고, 서로간의 협력을 통해서 서비스의 질적 발전을 도모하도록 하고 있는 것이다.

이러한 현 영국 신노동당 정부의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성은 사회서비스에 대한가장 최근의 정책백서인 ‘우리의 건강, 우리의 돌봄, 우리의 목소리 Our health, our care, our say’ 와 아동복지 분야의 정책 백서는 ‘모든 어린이가 중요합니다. Everychild matters’에서 잘 나타나 있다(CSCI, 2006). 이 정책 백서를 통해 정부는 소비에 대한 정보 개선, 시민의 적극적 참여, 지역 공동체 참여를 모든 공공 서비스 개혁의 핵심으로 설정하고, 시장기제에 따른 경쟁효과를 통해 서비스 개선과 비영리, 영리 기관의 참여를 촉진시키고자 하고 있다. 그러면서도 지방정부가 이 가운데에서도 주도적인 위치를 가지고 지역사회의 복리와 사회통합(social inclusion), 통합적 서비스 등을 성취하는데 기본적 책임을 가지고 있음을 밝히고 있다. 따라서 지방 정부는 계약과 복지다원주의를 통해 공공, 영리 및 비영리 민간 기관의 참여를 독려한다. 이를 통해 서비스 이용자에게 실질적으로 선택할 기회를 제공함으로서 권한 증진을 도모하는 것이다(Taylor, 2000).

보수당 정부에서의 힘의 증진(empowerment)은 단순히 비국가기관으로 하여금 계약을 통해서 서비스를 제공하게 하여 공공기관의 자기이해 추구를 통제하게 하는 것이라면 신노동당의 힘의 증진은 민간 기관을 협력관계를 통해 공공기관의 역할을 강화시키는 것을 포함하고 있다(Taylor, 2000). 네트워크와 동반관계, 공공 참여, 민주적 혁신 등이 새로운 형태의 거버넌스의 상징들로 나타나면서 신노동당의 현대화 프로그램은 보다 계층제나 시장기제 보다는 네트워크를 통한 협력을 강조하는 거버넌스로의 전환을 보여주고 있는 것이다. 대표적으로 1999년에 발행된 정책백서인 ‘정부 현대화 Modernising Government’에서는 보다 많은 이해관계자(stakeholder)들이 참여하는 정책과정을 추구하고 있다(Newman, 2002).

더 나아가 이 정책 백서에서는 전체론적인 제도적 구조(holistic institutional structure)와 시민중심모델(citizen-centred model)을 통하여 공공서비스 기준을 증진시키기 위한 아젠다를 설정하고 있다(Marinetto, 2003). 예를 들어 최고의 가치(Best Value) 체제는 보수당정부의 의무경쟁입찰제를 대체하기 위해 도입되었는데 경제적 합리성과 대조를 이루어 이 체제는 비용효과성 뿐 아니라 서비스의 질에 대한 고려까지 포함하고 있다. 이를 위해 이 체제는 사용자, 시민, 지역사회를 현서비스 공급과 미래 수행 목표(performance target)을 설정하기 위해 참여시켜야 한다. 또 지방정부는 최고의 가치 수행계획(Best Value Performance Plan)을 발행하고 공공에 배포해야 하며 중앙정부는 또한 지방정부에 사용자 여론조사 등과 같은 사용자 만족도를 하나의 지표로 요구하고 있는 등 소비자 의견조사(consumer survey), 종사자 의견조사(staff survey), 수행평가 기준(performance indicator), 경영학적 기법들에 대한 벤치마킹(benchmarking) 등 다양한 기제들이 포함되어 있다(Boyne, 1998). 이처럼 경쟁체제 하나에 의존하기보다는 다양한 협력과 서비스 질을 보장하는 다양한 제도적 장치, 그리고 시민참여의 촉진을 통해서 그 효과의 극대화를 꾀하고 있는 것이다.

이 처럼 신노동당 사회서비스 개혁의 특성으로 꼽을 수 있는 것은 질관리 체제에 대한 것이다. 신노동당 정부는 일련의 수행평가 지표와 목표를 통해 그 이전 어느 정부보다도 규제적이고 중앙 집중적인 행정을 보여주고 있다(Scourfield, 2007). 신노동당 정부는 이같이 강화된 중앙 집중적인 질관리 체제에서 4가지 가치로 정당화하고 있다(Newman, 2002). 우선 경제적 가치로 이는 효율성, 비용 효과성 등을 말하고, 과학적 가치는 사실과 증거로 인해 입증되는 독립적이고 비편파적인 규제기관의 위상을 말한다. 세 번째는 민주주의에 대한 정치적 가치로, 규제기관은 지역사회의 다양한 이해관계자들과 논의를 하며 규제기관의 보고서는 공공에 대한 책임성을 증진시키는 도구가 된다는 것이다. 네 번째로는 복지의 가치로 선택과 의의제기를 할 수 있는 개인과 공동체와 포괄적인 집합적 가치를 말한다.

이와 같은 가치아래에서 신노동당 정부는 서비스의 최소한의 질적 수준을 보장하는 성격의 감시체계는 2000년 보호기준법(2000 care Standard Act)를 통해 확립하였다.  이 법으로 국가보고기준위원회(National Care Standard Commission)가설립되어 지방정부에 분산되어 있던 시설 등록과 규제 기능을 이 위원회로 중앙 집중화 시켰다. 뒤이어 2003년 보건및사회보호(지역사회보건및기준)법(2003Health and Social Care (Community Health and Standard) Act)을 통해서는 국가보호기준위원회와 사회서비스조사원, 감사위원회의 공동조사(joint review)등으로 흩어져 있던 사회서비스 공급기관에 대한 규제, 감시 기능을 사회보호조사위원회(Commissionfor Social Care Inspection, CSCI)로 통합 일원화하여 현재의 체제에 이르게 되었다.

이상의 제도가 최소기준을 위한 제도적 개혁이었다면 1998년 출범한 국가서비스기준(National Service Frameworks, NFSs)은 장기적으로 특정 서비스의 질적 혁신을 위한 제도라고 할 수 있다(Department of Health,2007).이는 다양한 전문가와 이해관계자들로 구성된 자문 그룹의 도움으로 일련의 서비스 개선에 대한 국가 기준을 정신보건, 노인, 아동 등 각 서비스 영역별로 설정하는 것이다. 한편잉글랜드 지역의 총사회보호위원회(General Social Care Council)는 사회서비스종사자에 대한 규제기관으로서 설립되어 사회서비스에 있어 안전과 사회서비스 실천에 있어서의 역량에 대한 책임을 지고 있다(Harrison &Smith,2004).이 위원회는 사회서비스 종사자와 고용주에게 적용되는 윤리기준(code of practice)를 제공하고 종사자 훈련과 관련한 실천 기술에 대한 근거들을 제공 한다. 이와 같은 질 관리제도에 대한 보다 자세한 내용은 사회복지 서비스 공급자와 관련하여 아래에서 보다 자세히 살펴보도록 하겠다.

또한 신노동당 사회서비스 개혁에 있어 차별되는 특징은 지방정부의 역할에 있다. 앞서 지적했듯이 신노동당 정부는 다양한 공급주체의 참여를 지속적으로 강화하면서 지방정부에게 새로운 역할을 부여하고 있다. 즉, 신노동당의 사회서비스 개혁 속에서 지방정부는 가능자(enabler)와 공급자(provider)일 뿐만 아니라 조직자(organiser)이기도 하다. 이는 참여자의 이해를 최대한 반영하기 위해서 지급 제도 등을 어떻게 조직하는가 등에 대한 고려를 반영하는 것이다. 이를 통해 광범위한 공급자 뿐 아니라 이용자들이 정책 과정에 참여할 수 있도록 하고 있다. 신노동당의 이같은 접근의 기반은 시장과 국가의 최고의 서비스에 대한 촉진, 지불 가능한 서비스 제공 등 공공의 책임을 기반으로 한 약속에 기초해 있다(Taylor, 2000).

이와 같은 지방정부의 역할은 점점 지방정부의 사회서비스 운영에 대한 모범적 모델로 받아들어지고 있는 전략 위임(strategic commissioning)에서도 잘 나타난다(CSCI, 2006). 전약 위임은 보건, 교육, 주거 등 다양한 분야의 공공 서비스 영역간의 통합적 계획과 원스탑 샵(one-stopshop)이나 다분야 통합팀(multidisciplinary team) 같은 연계서비스 제공 등을 의미하는데 특히, 영리, 비영리 민간 기관과 다양한 계약관계를 통한 통합적 서비스 공급을 의미한다(Humphrey, 2003). 즉 다시 말해 공급주체의 다양화속에서 지방정부의 중심적 역할을 보여주는 모델로서 욕구와 수요, 공급에 대한 분석, 예산과 사회서비스 시장에 대한 운영과 계획, 이에 따른 예산 관리와 시장 개발의 시행, 지속적인 시행 결과에 대한 감시와 평가 등의 과정 등을 포함하고 있다. 이와 같은전략 위임 모델은 과정은 <그림 1>과 같이 요약해 볼 수 있다.

<그림 1> 지방정부의 전략 위임 모델 (CSCI, 2006, p. 62)

마지막으로 신노동당 정부의 사회서비스 개혁이 이전 다른 정부와 구별되는 특징은 비공식부분 즉, 비공식 수발자에 대한 지원이라고 할 수 있다. 비공식 부분은 노인, 장애인, 아동 보호 등 사회서비스 전 분야에 있어서 여전히 가장절대적인 자원으로 남아있다. 노인 부분의 경우 개인 사회서비스 연구원(PersonalSocial Service Research Unit, PSSRU)가 1994/5년도총가구조사(General Household Survey)를 기반으로 한 연구에 의하면 노인들은 도움이 필요할 때 80%가 오직 비공식 부분, 즉 가족, 동거인, 친구, 이웃 등의 도움에만 의지하며 오직 10%만이 비공식 부분과 공식 부분을 동시에, 그리고 다른 10%만이 공식부분에만 의지하는 것으로 나타났다(Pickard, 2001).

1990년대 이전의 사회서비스에서 비공식 부분에 대한 정책이란 비공식 수발자를 국가영역을 대체할 수 있는 자원으로만 인식하는 경향이 강하여 사회서비스 제도는 이 같은 비공식 지원이 가능하지 않는 부분에 한정하는 경향이 있었다(Pickard, 2001). 비공식 부분에 대한 정책적관심이 증대하는 가운데 신노동당 정부에서는 다양한 새로운 비공식 수발자를 위한 정책들을 개발하여 1999년에는 ‘수발자를 위한 국가전략 National Strategy for Carer’이 발표되어 정보, 지원, 그리고 보살핌이라는 세 가지 방향을 중심으로 한 전략적 정책이 수립되기에 이르렀다. 이 전략에는 신노동당 정부의 국가에 대한 새로운 약속과 가족 보호에 대한 강조가 담겨 있다(Lloyd, 2000). 즉 가족의 보호 기능은 대체하지 않지만 이를 국가의 개입을 통해 지원하는 것이다. 이는 비단 보호를 주고받는 가족뿐만 아니라 고용주와 기업에 대한 고려까지 포함하고 있는 것이다.다시 말해 이와 같은 수발자에 대한 정책은 수발자가 독립적인 삶을 살아 갈 수 있도록 지원하기 위한 것이기도 하지만 동시에 수발자의 인권, 고용에 대한 경제적 욕구, 수발자의 건강, 사회적 배제 방지 등을 포괄하고 있다(CSCI, 2006).

수발자도 자신의 위한 서비스를 독자적으로 사정 받고 직접 지불제를 포함한 자신을 위한서비스를 제공받을 수 있는 권리가 2000년 수발자및장애아동법(2000 Carers andDisabled Children Act)으로 도입되었으며 2004년 수발자(기회평등)법(2004 Carers (Equal Opportunity) Act)을 통해서는 고용, 교육, 여가활동 등 수발자의 욕구가지방정부의 사회서비스 사정과정에 포함되어야 하며 지방정부는 수발자에게 가능한 서비스를 반드시 고지해야하는 의무가 부여되는 등 지속적으로 확대되고 있다. 이에 대한 자세한 내용은 아래에서 더욱 면밀히 살펴보도록 하겠다.

나. 사회서비스 공급구조의 현황

앞서 영국의 사회서비스 발달과정에서 살펴보았듯이 여전히 사회서비스 제공에 대한 책임은지방정부가 지고 있으며 그 주된 역할은 각 지방정부의 사회서비스부(social service department)가 맡고 있다. 따라서 서비스가 필요한 사람은 우선 지방정부의 사회서비스부에서 사회복지사에게 보건 및 사회보호 사정(health and social care assessment)를 받아 필요한 서비스의 내용을 결정하게 된다. 이 과정에서 대상자가 어떤 욕구가 있는지, 어떤 욕구가 가장 중요한지 등 우선순위 등을 파악하게 되며 이를 통해 사회서비스 지원 계획이 수립된다. 이 지원계획에는 청소, 장보기, 장애 보조장비 설치 등의 재가복지 서비스는 물론 주간 보호소 이용이나 요양시설(care home) 이용 등 시설보호까지 포함된다. 의료적인 간호가 필요한 경우에는 국가건강서비스(NHS)에 의뢰되며 이로 인해 시설 보호가 필요한 경우에는 간호 용양시설(nursing home)을 이용할 수 있고 이는 국가건강서비스(중앙정부)의 책임 하에 무상으로 제공된다.

사회서비스에 대한 이용자의 비용 부담은 재정 평가(financial assessment)에 따라 달라진다. 이 기준은 지방정부별로 차이가 있는데 비교적 통일된 기준을 가지고 있는 노인 시설보호의 경우를 보면 연금 등 수입의 경우 주당 18.80 파운드(약 3만 5천원)을 제외하고는 시설 이용료로 부과 될 수 있으며, 재산의 경우 그 총 가치가21,000파운드(약 4천만원)이상일 경우 매 250파운드(약47만원) 마다 1파운드(약 1,900원)의 수익이 있는 것으로 간주되며 재산총액이 12,750파운드(약 2천 4백만원) 이하인 경우에는 비용 산정에 반영되지 않는다. 이에 대한 자세한 내용은 영국 공공정보 웹사이트의 안내 페이지(Central Office of Information, 2007)에서 확인 할 수 있다.

이렇게 제공되고 있는 사회서비스에 대한 현황을 점검하기 위해 중앙규제기관인 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection)는 2005년부터  ‘잉글랜드 사회보호 현황 The state of social care in England’를 발간하고 있다. 위원회의 수행 실사 활동과 규제활동 등을 통해 수집된 자료들을 바탕으로 작성된 이 두 번째 보고서(CSCI, 2006)를 통해 영국 사회서비스 공급구조의 현황을 살펴보기로 한다. 따라서 제시되는 수치들은 별도의 언급이 없는 한 이 문헌에 바탕을 둔 것이며 그 범위도 잉글랜드 지역에 국한한다.

2005/06년도에 지방정부, 또는 영리, 비영리 민간기관을 통해서 제공된 것을 모두 포함하여 약 2백만 명이 지방정부를 통해 사회서비스를 제공받았다. 이 서비스 이용자들은 총 20억 파운드(약 2조 7천억 원)를 사용료로 지불 했으며 17만 4천여 명은 직접 지방정부를 통하지 않고 비영리, 영리 기관의 서비스를 이용하였다. 2004/05년도영국 전체적으로 사회서비스는 230억 파운드(약 43조원)이었으며 이는 총 중앙정부 예산5,190억 파운드(약 928조원)의 약 4.4%에 해당한다(HM Treasury, 2005). 같은 해 성인 사회서비스 지출은약 140억 파운드(약 26조원)이며 전 해에 비하여 8% 증가한 것이다. 하지만 지방정부별로증가율은 큰 차이를 보여 2/3의 지방정부가 1~10%의 증가를 보인반면 16개의 지방정부는 성인 사회서비스에 대한 예산을 현상 유지하거나 감축하였다. 반면 10개의 지방정부는 성인 서비스 예산을 20% 증액하였다.

<표 2>는 2003/04년도와 2004/05년도의 성인사회서비스분야별 예산과 변화 추이를 보여주고 있다. 지역사회 보호 개념이 도입된 이후 지속적으로 탈시설보호가 강조되고 있지만 가장 많은 예산 비중을 차지하고 있는 것은 여전히 시설보호 부분(약 38%)이며 향후에 다시 언급 되겠지만 특히 직접 지불제의 급격한 증가가 눈에 띈다. <그림 2>는 2004/05년도 성인사회서비스 대상 집단별 예산 구성을 보여주고 있다.65세 이상 노인대상 서비스가 58%로 절반 이상 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것이 두드러진다. 이는 서비스 분야별 예산에서 시설보호가 가장 큰 비중을 차지하는 것과 같은 맥락을 가지고 있다고 볼 수 있다. 아동에 대한 서비스의 예산도 지속적으로 증가하여 2004/05년도 잉글랜드 지역 지출은 약 46억 9천 파운드(약 8조 7천억 원)로 그 전해 대비 6.7% 증액되었다. 각 서비스 분야별2003/04년도 및 2004/05년도 예산 및 추이는 <표 3>과 같다. 사회사업 서비스의 예산 비중이 2004/05년도 지출 기준으로 약 26%로 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것을 주목할 만하다. 즉, 아동 서비스는 가족을 중심으로 한 보다 전문적 서비스에 비중이 있다고 할 수 있다.

<표 2> 2003/04년도 및 2004/05년도 성인사회서비스 예산 분야별 추이(CSCI, 2006, p. 17)

(단위: 백만 파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실 성장률(%)
재가보호	2,091	2,328	7.5
시설보호	5,030	5,317	1.9
간호보호	1,685	1,779	1.8
주간보호	1,215	1,269	0.6
직접지불제	128	196	48.6
사정 및 사례관리	1,456	1,676	11.3
보장구 및 설치	181	211	13.2
식사제공	106	102	-7.1
보호주거(supported accommodation)	323	377	12.8
기타	804	807	-3.4
총액	13,020	14,064	4.2

<그림 2> 2004/05년도 성인 사회서비스 대상집단별 예산 구성(CSCI, 2006, p. 18)

<표 3> 2003/04년도 및 2004/05년도 아동 사회서비스 분야별 지출 및 추이(CSCI, 2006, p. 26)

(단위: 백만파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실성장율(%)
수양보호(fostering)	810	890	6.1
입양	414	165	13.0
시설보호	897	972	4.6
가족지원서비스	622	708	10.1
사회사업	1,082	1,200	7.1
기타	695	758	5.3
총액	4,245	4,691	6.7

사회보호조사위원회는2006년 잉글랜드 사회보호현황 보고서(CSCI, 2006)에서 사회서비스에 대한 책임이 점차 개인으로 부과되는 현상을 지적하고 있어 이 보고서는 사회보호 위기(social care crisis) 논란을 불러일으키기도 했다. 이 보고서에서 위원회는 부족한 공공자원으로 인하여 서비스를 알아보고 지불하는 책임이 점차 가족에게로 이전되고 있는데, 노인을 위한 시설보호나 재가복지를 위해 직접 개인이 구매하기위해 지출하는 금액만 해도 한해 35억 파운드 (약 6조 5천억 원)이 넘는 것으로 추정하고 있다. 이는 2004/05년도 정부의 노인 서비스 지출의 43%에 해당하는 금액으로 공공 사회서비스의 포괄성에 심각한 문제가 있음을 보여주고 있다.

이와 같은 서비스 재정은 대부분 지방세(Council Tax)와 중앙정부 교부금으로 지출된다. 각 지방정부의 예산 수준은 지출배분공식(Formula Spending Share, FSS)에 의해 산정되는데 이 공식은 거주 인구수, 교통량, 여성 고용비, 보호 대상자 수, 관광객 수 등 각종 인구학적 요소, 지역의 물리적, 사회적 특성들 반영하여 각 지방정부의 주요 분야별 적정 예산을 산출 하는 것이다. 주요 분야에는 사회서비스를 비롯하여 교육, 치안, 소방, 도로유지 관리, 환경보호와 문화서비스, 자산관리 및 재무 등으로 나뉜다. 이처럼 산정된 지방정부의 적정 예산에 따라 지방정부가 자체적으로 거두어들인 지방세에 더하여 중앙정부에서 지급되는 세수지원교부금(Revenue Support Grant), 국가비거주건물세 재배분금(Redistributionof National Non-Domestic Rates) 등 중앙정부의 교부금 규모가 결정된다. 하지만 사회서비스를 비롯하여 최종 지출은 계산식에서 산정된 적정 예산 수준과는 관계없이 지방정부의 자율 소관이며 위의 지출 현황은 이와 같은 지방정부의 최종 지출이 반영된 것이다.

사회서비스의 제공은 지방정부가 자체적으로 할 수도 있고 계약에 의해 영리, 비영리 민간 기관에 위임하여 제공할 수도 있다. 공급주체와 공급 경로에 따라 사회서비스는 네 가지 다른 형태로 제공될 수 있는데 하나는 지방정부의 사회서비스과로 부터 욕구 실사를 받아 직접 지방정부가 제공하는 사회서비스를 제공 받을 수도 있고, 사회서비스과의 욕구 실사로 작성 된 보호계획(care plan)에 따라 지방정부와 계약관계인 민간 기관을 통해서 제공받을 수도 있으며, 최근에 급격히 늘어나고 있는 직접지불제를 이용하면 보호계획에 따른 서비스 구매 비용을 현금으로 지방정부로부터 지급을 받아 본인이 직접 해당 서비스를 구매할 수도 있다. 마지막 형태로 아예 지방정부를 통하지 않고 직접 사적으로 민간 공급기관을 찾아 서비스를 직접 구매하는 경우를 들 수 있다.앞의 지방정부를 통하는 세 가지 경우에는 비용은 재정실사를 거쳐 부담 능력에 따라 부과되지만 마지막의 지방정부를 통하지 않는 경우에는 무조건 100% 본인 부담을 하게 된다.

첫 번째 지방정부가 제공하는 서비스 이용은 70년대까지 주를 이루었지만 민간공급기관의 참여가 급격하게 늘어난 80년대부터는 두 번째인 지방정부와의 계약관계인 민간기관이용이 점차 주를 차지하기 시작하였고, 신노동당 정부아래에서는 세 번째 형태인 직접지불제가 전략적으로 촉진되고 있다. 이 제도에 대한 자세한 내용은 아래에서 더 자세히 살펴보도록 하겠다. 또한 앞서 지적한 데로 아예 지방정부를 거치지 않는 마지막 경우가 공공 자원의 부족으로 인해 점차 늘어나고 있는 것으로 나타나고 있다.

이와 같은 공급과정을 통하여 2004/05년도에 지방정부를 통하여 서비스를 받은 성인은 172만 1천여 명이며 지방정부의 지원을 받은 민간기관(보통 비영리 기관)에 의해서는 주간보호 24만2천여 명, 식사제공은 총17만 6천여 명에 이르는 것으로 파악되고 있다. 재가보호서비스를 지방정부를 통해 받는 이용자 수는 2004년 3월 31일 현재 39만 2천여 명에서 2005년 같은 날 현재 39만 5천여 명으로 약간 증가하였으며 평균 가구당 주간단위로 10.1시간의 서비스가 제공되고 있다. 이 중지방정부에 의해 직접 제공되는 서비스를 제공받는 비중은 감소하여 2005년 9월 현재 948,000 시간의 재가보호(27%)만이 지방정부에 의해 제공되고 있고 2,618,950 시간 (73%)의 서비스가 민간기관에 의해 제공되고 있다. 2004년에는 30%가 지방정부에 의해서 제공되던 것에 비하여 민간기관의 비중이 지속적으로 증가하고 있는 것이다.

지방정부의 지원에 의해 시설보호(간호시설 포함)를 받고 있는 사람 수는 지속적으로 감소하여 2003/04년도 277,950명에서 2004/05년도 267,240명으로 감소하였으며 지방정부에 의한 시설 공급도 감소하여 총 지방정부에 의해 구매된 시설보호 중 2004년 11% (31,845명)에서 2005년 10%(27,820명)로 감소하였다. 한편2006년 3월 31일 현재 총18,718개소가 성인 보호시설로 등록되어 있으며 그중 4,058개소가 간호보호시설(nursing home)이고 14,660개소가 일반보호시설(care home). 침상수로는 177,021개가 간호시설에 264,314개가일반보호시설에 배치되어 있다. 71.8%의 보호시설이 민간기관 소유이며 19%가 비영리 단체 소속이다. 시설 소유자 별로 그 비중을 살펴보면 <표 4>와 같다. NHS 소유인 경우 간호보호시설을 말하며 이 역시 국가 소유이므로 전체적으로 공공소유 시설 비중은 노인 시설의 경우 8.1%, 노인을 제외한 성인 시설의 경우 7.8%로 전체적으로는 7.9%에 불과한 것이다.

<표 4> 2006년 3월 31일 현재 성인 보호시설의 소유기관별 비중(CSCI, 2006, p. 34)

	민간업체	지방정부	NHS	비영리 민간단체	기타
노인(만 65세 초과)	77.9%	7.7%	0.4%	13.1%	0.9%
성인(노인 제외)	65.6%	6.2%	1.6%	24.9%	1.6%
전체	71.8%	6.9%	1.0%	19.0%	1.4%

아동대상 서비스의 경우2004/05년도에 지방정부에서보호를 받고 있는 어린이 수는 2004년 61,100명에서2005년 60,900으로 0.3% 감소하였으며2/3가 넘은 보호 아동은 학대나 방기에 의한 것으로 파악되고 있다. 2006년3월 31일 현재 아동보호시설(Children’s home)이 2,025소 있으며 총11,649명 보호 가능 그중 61%가 민간기관 소유이며 33%만이 지방정부 소유이고 나머지가 비영리 민간단체 소유이다.

재가복지서비스의 경우 2006년3월 31일 현재 총 4,623개소의 재가복지기관(homecare agency)가 등록되어 있으며 그중 71%(3,288)가 민간 소속이다.1990년대 이후로 민간기관이 급격히 증가하기 시작해서 현재 주당 500시간의 서비스를 제공하는 소규모 업체가 많은 편이고 진입과 퇴출이 많아 2005-06년 기간만 하더라도416개소가 등록이 취소되었으며 905건의 새 등록이 진행. 하지만 최근 지방정부가 보다 적은 수의 공급자와의 계약을 선호하면서 기관간 합병이 활발한 것으로 파악되고 있다. 결국 사회서비스 공급에 있어 영리, 비영리 민간 기관이 주를 이루고 있으며 각 서비스 별로지방정부가 직접 서비스를 제공하는 경우는 10~30% 정도에 그치고 있는 셈이다.

이어진 다음글: 3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

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다음 글은 보건사회연구원의 연구보고서 '사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식'에 참여하여 쓴 글입니다. 이 글은 초고로서 최종 발행본과 차이가 있으니 공식적인 인용을 하실 경우에는 반드시 아래 서지정보를 클릭하시어 최종 발행본을 확인하시기 바랍니다.

강혜규, 김형용, 박세경, 김은지, 황덕순, 최은영, 박수지, 김보영 (2007) 사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식. 한국보건사회연구원

목차

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경
2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황
3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

영국 사회서비스에는 전반적으로 광범위하게 영리 및 비영리 민간 공급자가 참여하고 있지만, 기본적인 사회서비스 제공의 법적 책임을 지방정부가 가지고 있으며 실제 공급에 있어서도 지방정부가 그 중심적인 역할을 맡는 공공 기반 역할 분담 모델을 가지고 있다고 할 수 있다. 그 재원에 있어서도 지역 내 보호 아동 수, 노인 수 등 욕구에 대한 영향요인들을 고려한 공식(formula)에 의하여 중앙정부에서 지방정부에 지원하고 있으며 이는 지방정부와 계약관계를 통하여 사회서비스를 공급하는 민간 공급자에게 배분된다. 서비스 이용자는 지방정부에서 욕구 실사를 통하여 서비스를 배정받게 되고, 비용은 이용자의 재산 및 소득상태에 따라 부과된다.

그럼 이와 같은 영국 사회서비스 공급 역할 분담 모델을 살펴보기 위하여 우선 공급구조 형성 배경을 2차 세계대전 이후부터 역사적으로 고찰해 보도록 하겠다. 그 후 현 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 특성을 살펴 본 후 사회서비스에 대한 전반적 현황을 논의해 본 후 현 제도적 특성을 잘 반영하고 있는 직접 지불제, 질관리 체제, 수발자 지원제도에 대해서 더욱 자세히 살펴보도록 하겠다.

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경

일반적으로 현대 영국 사회서비스 공급구조는 시봄 보고서(Seebohm Committee, 1968)에 기초하여 1970년 지방정부 사회서비스법(1970 Local Authority Social Service Act)에 의해 지방정부 중심 구조로 확립되었다고 하지만 그 기초는 세계 2차 대전 이후부터 지속적으로 형성되어 왔다. 이 때문에 자선 단체 등 민간의 사회서비스 참여의 역사는 오래 되었지만 본격적인 공공-민간 간의 역할 분담이 시작된 것은 1980년대 이후부터라고 할 수 있다. 이와같은 변화는 그리피스 보고서(Griffiths, 1988)를 기초로 한 1990년 국가건강서비스및 지역사회 보호법(1990 National Health Service and Community Care Act) 이후 제도화 되었으며 그 이후 신노동당 정부에 이르기 까지 다양한 모델들이 실험되고 있다.

이같은 현재의 사회서비스 공급구조 형성 과정은 크게 세 시기로 구분할 수 있다. 즉, 첫째는 2차 세계대전 이후부터 70년대까지의 현대적 사회복지서비스 성립과 국가 주도 공급 시기, 둘째로 80~90년대에 걸친 공급구조의 시장화를 통한 본격적인 공공민간 분담시기, 셋째로 1997년 신노동당 집권 이후 이용자의 권한 증진과 질 관리제도 강화 등 사회서비스 현대화 시기 나누어 볼 수 있는 것이다. 그럼 이 각각의 시기에 대해 차례대로 살펴보도록 하겠다.

가. 초기 국가주도 공급모델의 확립(2차 세계대전 이후~1970년대)

‘요람에서 무덤까지’ 베버리지 보고서로 상징되는, 2차 세계대전 직후 노동당 집권과 함께 성립된 영국의 복지국가체계에 사회서비스는 포함이 안되었었다. 하지만 40년대 중반부터 60년대까지 일련의 입법과정을 통해 이전의 대형시설 중심의 빈곤법(Poor Law) 시대를 끝내고 지역사회 중심의 사회서비스가 수립되기 시작하였다. 이 입법과정은 노인, 아동, 장애인 등 각 사회서비스 대상집단별로 지방정부에게 사회서비스에 대한 새로운 책임과 권한을 부여하는 형태로 진행되었다(Lowe, 2005; Sullivan, 1996).

1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)에서는 지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하였으며(Salter, 1994) 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화(Baugh, 1987)하였다. 1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)는 중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다. 부양부모의 방치로 사망한 데니스 오네일(Denis O’neil) 사건을 계기로 결성된 커티스 위원회(Interdepartmental Committee on the Care of Children)의 보고서에 기반을 두어 제정된 1948년 아동법(1948 Children Act)은(Baldock, 1994; Baugh, 1987) 지방정부가 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 등의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호아래 둘 책임을 부여(Baldock, 1994)하였다. 즉, 이미 1940년대에 기본적인 사회복지서비스에 대한 법적 책임이 지방정부에 부여되었던 것이다.

이 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 책임과 권한 확대는 5~60년대에도 지속되어 1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)에서는 1957년 정신질환과 박약과 관련된 법에 대한 왕립위원회(Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Deficiency)의 권고에 따라 정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공(Baugh, 1987)하였다. 1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)에서는 선행 법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용했다(Means & Smith, 1994). 1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)에서는 1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체 상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광범위한 권한을 부여(Baugh, 1987)하였으며 1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)에서는 노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광범위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다.

하지만 이와 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 권한과 책임의 확대에도 불구하고 조직적으로는 그 기능이 지방정부 내에서 조차 아동부, 복지부, 보건부, 교육부 등으로 분산되어 있었다. 이와 같이 사용자 보다는 행정분야 또는 전문분야를 중심으로 분할된 사회서비스는 일반적으로 중층적인 욕구를 가지고 있는 가족에 대한 전체적이고 효과적인 접근에 대한 주요 장벽이라는 것이 당시 공통된 지적이었다(Forder, 1975; Griffith,1966; Hall, 1976; Harris, 1970; Holgate &Keidan, 1975; Townsend, 1970;Wistrich, 1970).따라서 이에 대한 해결책을 모색하기 위한 시봄 위원회의 보고서(Seebohm Committee,1968)권고를 기초로 하여 1970년 지방정부 사회서비스법(LocalAuthority Social Service Act)를 통해 각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(SocialService Department)를 설립하여 현재적인 통합된 사회서비스 전달체계를 확립하기에 이르렀다.

하지만 유념해야 할 지점은 영국의 현대적 사회서비스 제도 성립의 역사적 사건으로 인식되는 사회서비스부 설립이 당시에는 정작 추가적인 재원 투입이나 기능의 확장이 포함되어 있지 않다는 것이다. 즉, 사회서비스부 설립 이전까지 이루어진 사회서비스 기능과 책임을 하나의 전달체계로 통합시킨 사건에 불과하다. 하지만 이러한 통합 전달체계의 성립으로 접근성이 비약적으로 개선되어 실제로는 사회서비스의 급격한 확장기를 경험하게 되었다(Cypher, 1979). 이는 또한 다음과 같이 사회서비스부 설립 전후로 입법화된 새로운 사회서비스의 책임과 권한과 맞물려 더욱 큰 상승효과를 가져왔다(Hall, 1976).

사회서비스부 설립 직전에 입법화된 1969년 아동및청소년법(1969Children and Young Persons Act)에서는 청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여하였다(Baugh, 1987). 1970년 만성질환및장애인법(1970Chronically Sick and Disabled Person Act)에서는 지방정부에 지역 내 장애인을 파악하고 가능한서비스를 고지할 의무를 부여(Means &Smith,1994)하였다. 또한 1973년 국가건강서비스재조직법(1973National Health Service Re-organisation Act)에서는 병원 내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여(Hill, 2000)하였다. 이처럼 40년대부터 시작하여 사회서비스부 설립 전후까지 이어진 일련의 입법 내용들은 <표 1>과 같이 정리해 볼 수 있다.

<표 1> 전후부터 1970년대까지 사회서비스성립기의 주요 법안및 주요내용

주요 법안	사회서비스 관련 주요 내용
1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)	지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하고 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화
1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)	중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여
1948년 아동법(1948 Children Act)	지방정부에게 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 드의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호할 책임을 부여
1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)	정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공
1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)	선행법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용
1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)	1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광법위한 권한을 부여
1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)	노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광법위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여
1969년 아동및청소년법(1969 Children and Young Persons Act)	청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여
1970년 만성질환및장애인법(1970 Chronically Sick and Disabled Person Act)	지방정부에 지역내 장애인을 파악하고 가능한 서비스를 고지할 의무를 부여
1970년 지방정부 사회서비스법(Local Authority Social Service Act)	각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(Social Service Department)를 설립
1973년 국가건강서비스재조직법(1973 National Health Service Re-organisation Act)	병원내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여

이러한 권한과 기능 확대와 더불어 사회서비스부 설립으로 인해 사회서비스 분야는 지방정부 내 다른 주요 부처와 동등한 위상을 확보함으로서 보다 많은 예산과 영향력을 확보하였으며 전반적인 인식이 제고되었으며 서비스가 보편적으로 확대됨에 따라 낙인효과가 적어진데다가 더욱 효과적으로 서비스 욕구를 파악하게 되었다(Brown, 1974; Cypher,1979; Kahan, 1974; Parker, 1970; Wistrich, 1970). 이와 같은 효과로 인하여 사회서비스는 영국에서 경제위기가 깊어가는 가운데에서도 1970년과 74년 사이에 예산이 매년 12% 증액(Sullivan, 1996)하는 등 급격한 확장기를 거치면서 복지체계에 있어 주요 서비스 영역으로 확고히 자리 잡았다. 이는 또한 전후부터 1970년대 중반까지 30여년에 걸쳐 강력한 국가주도의 사회서비스 공급모델을 확립한 것이기도 하였다.

그렇다고 민간부분과의 사회서비스에 있어 역할 분담이 없었던 것은 아니다. 다만 국가 주도 서비스 확대과정에서 그 분담은 소극적 수준에서 머물렀다. 오히려 이와 같은 국가주도의 사회서비스 공급모델이 등장하기 전 19세기와 20세기 초까지는 고용주, 가족, 지역사회, 자조집단, 종교단체 등을 중심으로 한 서비스가 주류를 이루었으며 국가는 이와 같은 민간 중심의 서비스를 독려하고 지원(Forder, 1975)하였다. 그러나 국가영역이 확대 될수록 이와 같이 민간중심으로 발달되었던 서비스를 국가주도의 서비스로 이양되었던 것이다(Parker, 1970). 예를 들어 정신복지 중앙협회(Central Association for Mental Welfare)는 정신보건서비스의 기능을, 정신보건 전국협회(National Association for Mental Health)는 홍보와 교육, 협력 기능을 제외하고 퇴원 환자에 대한 현장지원활동(fieldwork activity)를 지방정부에 이양 하였었다(Holgate &Keidan,1975).

이러한 가운데에서도 비영리 민간단체는 여전히 사회서비스 공급에 있어서 적지 않은 비중을 차지하고 역할은 인정받았다. 보호 아동의 경우 민간단체가 지방정부 전체 보호아동의 1/4정도를 수용하고 있었다(Griffith, 1966). 특히 역사적으로 자선단체들이 이루어 왔던 사회서비스의 개척자로서의 역할은 지속적으로 평가받고 인정받았다(Forder, 1975; Holgate& Keidan, 1975; Seebohm Committee, 1968). 예를 들어1889년 NSPCC(National Society for the Prevention of Crueltyto Children)가 처음으로 확보했던 학대아동 발견 시 가정으로부터 분리시킬 수 있는 권한은  60년대에는 경찰과 지방정부 사회서비스과에 부여되었지만 여전히 NSPCC도 보유하게 되었다(Holgate &Keidan,1975).또한 민간단체는 사회서비스에 있어 참여를 통한 실질적인 민주주의 구현의 차원에서도 인정되고 독려되었다(Holgate &Keidan,1975; Seebohm Committee, 1968; Wistrich, 1970). 영리 민간업체도 존재하여 필요에 따라 노인요양시설의 경우 지방정부의 재정적 지원을 받을 수 있었다(Eyden, 1973).

더욱이 지방정부 사회서비스부 설립이후에도 이 부서는 지역사회 내 다양한 민간자원을 활용하고 이용하는 적극적인 역할이 부여되었다(Seebohm Committee,1968). 따라서 민간기관은 지방정부 지원을 받거나 공동으로 서비스를 공급할 수 있었으나 그렇다고 민간단체들은 지방정부를 대리한 공급기관(agent)로는 인식되거나 인정되지 않았으며 어디까지 보조적인 역할로 제한되었다(Griffith, 1966; Seebohm Committee, 1968).시봄 보고서에서도 지방정부 대리 공급기관으로 민간단체들이 활용될 경우 지방정부가 자신의 법적의무에 소홀하게 되거나 민간단체가가지고 있는 개척자나 참여자로서의 역할을 잃어버릴 것 등을 우려하여 경계하였다(Seebohm Committee,1968).

나. 서비스 공급의 시장화(1980~90년대)

70년대까지 사회서비스는 제도적으로 꽃을 피웠지만 안팎의 사정은 오히려 그 반대였다.1960대부터 시작된 영국의 경제적 어려움은 1970년대 위기상황으로 치달았고, 성장둔화에 따른 세수 감소와 더불어 경제적 어려움에 따른 실업 증가 등 복지욕구 증가가 겹치면서 복지국가에 대한 재정적 압박 심화시키기에 이르렀다(Ellison, 1998). 특히 사회서비스 분야는 급격하게 확장되어 온 지방정부의 책임과 권한, 그에 이은 사회서비스부 설립과 더불어 이어진 서비스 확대로 인해 그 문제는 더욱 심각하였다. 70년대까지는 노동당집권기로 경제적으로 어려울수록 취약계층을 보호하는 국가중심의 사회서비스는 정치적 지지를 받았지만 보수당 대처 정부가 들어선 80년대에는 더 이상 그렇지 못했다. 예를 들어 1989년 아동법(1989 Children Act)은 이전 관련법들을 통합 정리하면서 아동의 이해에 대한 보장을 강화하는 포괄적 법률이었지만(Adams, 1996; Hill,2000)동시에 아동에 대한 보호의 책임이 국가보다는 부모에게 있어야 함을 확실시 하는 법이기도 했다(Lowe, 2005).

하지만 실제 사회서비스 공급에 있어 민간부분의 급격한 확장은 오히려 정부의 계획적 정책에 일어난 것이 아니었다. 물론 정부지출을 줄이는데 집착한 보수당 정부는 지방정부의 자본지출(capital expenditure)을 제한한 후 노인에 대한 요양시설 부족이 심각해져서 민간단체나 영리단체의 시설이 급증하기 시작했다(Lowe, 2005). 하지만 이것은 시작에 불과했다. 이에 따라 저소득층의 사회서비스 이용에 문제가 생기자 당시 보건사회서비스부(Department ofHealth and Social Service)에서는 규정을 개정하여 소득보조(Income Support, 우리나라 기초생활보장에 해당) 수급자가 사회보장제도내에서 민간 요양시설이용료를 지원받을 수 있도록 조치했던 것이다. 이는 사회서비스 재원이 중앙정부의 지원규모에 의해 제한되는 지방정부 예산 아니라 제한이 없는 중앙정부 사회보장예산으로 이동하는 것을 의미했고, 이에 따라 이 조치는 민간요양시설의 폭증과 더불어 중앙정부의 사회서비스 예산의 폭증 또한 불러왔다. 보수당이 집권한 1979년 이후 86년까지 해당 예산이 연간45배가 넘게 폭증했던 것이다(Means &Smith,1994; Wanless, 2006).

상황이 심각해지자 보수당 정부는 1986년 로이그리피스 경(Sir Roy Griffith)에게 사회서비스 공급과 공공 재원 조달 방법에 대한 검토를 의뢰하였다.2년 후에 출판된 그의 보고서(Griffiths, 1988)에서는 요양시설에 대한 공공재원은사회보장예산에서 지방정부로 돌려야하며, 지방정부는 자역사회 욕구 사정, 지역사회 보호 계획 수립, 재정 운영, 정보제공, 개별 욕구 사정과 보호 계획 수립의 중심이 되어야 한다고 권고하였다. 그와 동시에 그리피스(Griffiths, 1988)는 지방정부는 더 이상 사회서비스의 독점적 공급자가 아니라 가능자(enabler)가 되어야 하며 사정된 개별적 욕구가 공공으로 부터든 민간으로 부터든 충족되게 하는 책임을 져야한다고 강조하였다. 즉, 지방정부는 사회서비스의 욕구조사, 계획, 재정, 정보 등의 중심이어야 하지만 공급에 있어서는 더 이상 독점적 위치가 아니며 오히려 다양한 참여를 촉진시켜야 함을 천명한 것이다.

이와 같은 권고사항은 1990년 국가건강서비스및지역사회보호법(1990National Health Service and Community Care Act)으로 제도화 되었으며 이에 따라 지방정부 사회서비스부는 지역사회보호에 있어 중심적인 전략적 기관이되 다양한 공공, 민간자원을 조율하는 기관으로 자리매김하게 된 계기가 되었다. 이로서 지방정부 사회서비스부의 설립과 더불어 확립되었던 국가중심 서비스 공급 구조는 다양한 민간, 영리, 비공식 부분이 참여하는 분담구조로 변화 하였다.이 변화에서의 핵심은 ‘공급자-구매자 분리(purchaser-provider split)’로서 다양한 공급자가 경쟁을 통해 지방정부와 공급 계약을 따는 형태로 변형되게 된 것이다(Langan, 1998). 이와 같은 정책적 변화에는 단순히 국가영역을 축소에 국한되지 않고 사회서비스 공급 구조에 시장의 경쟁원리를 도입시킴으로서 국가독점구조보다 공급자의 이해가 개입되는 것을 약화시키고 소비자의 이해가 반영될 것이라는 기대가 포함되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994; Lewis, Bernstock, Bovell, &Wookey, 1996). 또한 이 개혁은 서비스 공급자간의경쟁을 통하여 이용자의 선택을 증진시키고, 비용 효과성을 증대시키며, 서비스의 개선을 촉진시킬 것이라는 기대가 전제되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994).

이에 따라 보수당 정부는 이와 같은 서비스 공급의 시장화 정책을 매우 강력하게 추진하였다. 대표적으로 지방정부에 서비스 공급 계약기간이 끝나면 해당 서비스를 무조건 의무적으로 경쟁적 입찰에 다시 붙이게 하는 의무경쟁입찰제(Compulsory Competitive Tendering, CCT)를 도입하였다. 이러한 보수당의 개혁과 정책 추진으로 사회서비스에 있어 민간 부분의 참여는 급격하게 늘어났다. 보수당 집권 당시였던 1979/80년에는 서비스 공급시간 비중을 기준으로 14%정도에 불과 했던 민간 영역이 집권이 끝난 직후인1998/99년에는 40%까지 증가한 것이다(IPPR, 2001).

이와 같은 민간 참여 확대와 더불어 서비스 공급에 대한 정부의 직접적인 통제력이 약화되면서 보수당 정부는 다른 한편으로 더욱 엄격한 규제와 서비스 질관리 체제를 도입하였다. 1984년 등록시설법(1984Registered Home Act)에 의해 모든 요양기관은 의료시설의 경우 시군구급 보건당국(district health authority)에, 일반 요양시설은 지방정부에 등록하게 되었다. 또한 감사위원회(Audit Commission)와 1985년에 새로 설립된 사회서비스조사원(Social Service Inspectorate)에 의한 운영구조, 종사인력, 재정구조, 서비스운영, 공급과정 등에 대한 양적, 질적 데이터를 이용한 체계적인 감시와 평가 제도가 도입되기에 이르렀다.

이와 같은 대처의 보수당 정부 하에서의 변화는 서비스 공급의 시장화라고 특징지을 수 있지만 이것이 단순히 시장으로의 사회서비스에 대한 책임전가는 아니라는 것에 유념할 필요가 있다. 즉, 지방정부의 독점적 지위가 상실되고 급격하게 민간부분의 사회서비스 공급비중이 증가한 것은 사실이지만 여전히 기본적으로 지방정부가 여전히 사회서비스 제공의 책임을 가지고 있다는 점에서 사회서비스의 시장화(maketisation)는 민영화(privatisation)와 차이가 있다. 즉 여전히 사회서비스에 대한 욕구를 실사하고 그 욕구에 맞게 사회서비스를 제공할 책임은 지방정부에게 있으며 단지 그 공급자가 지방정부만이 아니라 계약에 의해 지방정부가 서비스를 ‘구매’한 민간기관이 될 수 있다는 점이 변화한 것이다.

이러한 점에서 앞서 지적했듯이 이 분담체계의 핵심을 ‘공급자-구매자 분리(Purchaser-Provider split)’라고 할 수 있다. 하지만 구매 주체가 서비스 이용자가 아닌 지방정부라는 점에서 일반적인 시장과는 또 차이가 있다. 즉 이용자에게 다양한 선택이 제공되지만 그 선택권을 행사하는 것은 이용자가 아니며 다양한공급자가 경쟁을 해야 하지만 그 경쟁의 대상이 소비자가 아니라 지방정부와의 계약이었던 것이다. 그러한 점에서 경쟁을 소비자의 권한을 증진시키고, 이용자의 이해를 더욱 민감하게 반응하고, 선택을 증진시킨다는 점에서는 일정한 한계가 있었다.

다. 사회서비스 현대화와 이용자 권한 증진(1997년이후)

‘국가 축소(rolling back state)’를 주요 정책 전략으로 최장기간 집권한 보수당 정부 끝에 악화된 공공 서비스와 여전히 부침에서 벋어나지 않는 경제에 대한 광범위한불만이 팽배한 가운데 신노동당(New Labour)은 ‘제3의길(The Third Way)로 표방된 새로운 비전을 주장하며1997년 선거에서 압승했다. 사회서비스를 포함한 모든 공공서비스 개혁에 있어서‘시장’과 ‘경쟁’의 기조를 ‘협력(corporation)’과 ‘동반자 관계(partnership)’으로 대체할 것을 표방하였다. 또한 신노동당정부는 이전 보수당 정부의 신자유주의 철학을 바탕으로 한 순수한 시장주의적 접근에서 벗어나 공동체주의(communitarianism)과 이해관계자주의(stakeholderism)의 차별화된 철학을 기반으로 시장주의적 개인주의가 가지는 사회통합에 대한 파괴적 효과를 경계하고 사회 자본(social capital)을 구축하고 개인의 권리뿐 아니라 상호적인 사회적 의무를 창출하고자 하였다(Painter, 1999).

따라서 사회서비스 개혁에 있어서도 이전 보수당 정부와 같은 시장화나 민영화를 거부하면서도1970년대와 같은 국가중심의 공공서비스도 부정하였다(Heron &Dwyer,1999; Martin, 2000; Wanless, 2006). 실제로 신노동당 정부는 의무경쟁입찰제를 폐지시킴으로서 이전 정부의 시장화 기조와 거리를 두었을 뿐만 아니라 징기요양에 대한 왕립위원회(Royal Commission on Long Term Care)의 무상 사회서비스 권고를 거부함으로서 70년대에 이은 보편주의적 사회서비스권의 확대로 돌아가지 않을 것임을 보여준 바 있다.

구체적인 초기 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 방향은 정책백서(White Paper), ‘사회서비스 현대화: 독립 촉진, 보호 증진, 기준향상 Modernising Social Services: Promoting Independence, Improving Protection, Raising Standard’(Department of Health,1998)에서 세 가지 방향으로 드러났다. 첫째 협력적 서비스(joint-upservice)를 통한 정부 기관 간 뿐 아니라  공공 서비스와 민간 영역간의 협력과 동반자관계를 증진시키고, 둘째, 이는 보다 강력한 중앙 집중적이고 경영학적인(managerialist)제도를 통해 다양한 성취목표(target)를 중심으로 한 서비스의 질적 강화와 동시에 추진하며, 셋째, 취약계층의 권리와 독립적 삶을 독려하는 것이 그것이다. 구체적 정책 발전 내용에 대해서는 다음 단락의 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성을 통해 알아보도록 하겠다.

이어진 다음글: 2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황

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〈동향 보고 요약〉

지난 달 영국에서는 장기 요양 서비스 재원에 대한 근본적인 재검토를 위한 6개월간의 공청과정을 발족하였으며 그와 동시에 자가 요양을 지원하기 위한 서비스 원칙을 발표하고 보통 고비용 장기요양으로 귀결되기 쉬운 뇌졸증 환자에 대한 서비스 개선을 위한 투자 계획을 수립. 또한 그동안 시간외 진료문제로 인해 불만의 대상이 되던 일반의원 서비스 확대 계획도 추진 보고서 목차
주요동향보고	1.    요양 서비스 미래에 대한 공청과정 발족
주요정책이슈	1.    자가 요양(Self Care) 지원을 위한 지침 발표 2.    가정의(family doctor) 서비스 강화 계획 3.    뇌졸증 서비스 개선 계획

〈주요 동향 보고〉

1.    요양 서비스 미래에 대한 공청과정 발족

가   정책 개요

o   정부는 요양 서비스의 미래를 논의하기 위한 6개월간 집중적인 공청과정을 발족

o   따라서 향후 6개월 동안 정부는 지역별 순회를 통해서 국민들과 이해 관계자들이 참여하는 논의를 진행할 예정

나   배경 및 추진 내용

o   급속하게 진행되는 고령화로 인하여 20년 이내에 전체 성인인구의 ¼이 65세를 넘을 것이며 85세 이상 인구도 두배로 증가하게 될 것으로 예상

o   이러한 요양과 지원이 필요한 인구의 증가는 해당 서비스와 재정적 지원 등에 심각한 부담을 안겨주고 있음

o   이 공청과정을 통해 다음과 같은 사항에 대한 의견을 광범위하게 수렴할 예정

·   요양 및 지원 서비스를 이용하는 모든 사람들에게 독립성과 선택, 통제권을 촉진

·   모든 사람들이 필요한 최고 수준의 요양과 지원 받는 것을 보장하며 정부는 가장 필요가 큰 사람을 집중적으로 지원

·   장기적으로 정부, 개인, 가족들이 감당 가능한 요양 서비스

o   요양 및 지원 서비스에는 전국적으로 백만여명이 관계되어 있으며 이번 계획은 사람들이 활동적으로 살수 있고, 자기 가족들을 돌보며, 존엄성과 존중을 극대화 하고, 가능한 최고의 삶의 질을 누릴 수 있도록 하는 새로운 방안을 찾기 위함

o   국민들은 누구나 전국 순회 이벤트나 웹사이트(http://www.careandsupport.direct.gov.uk)를 통하여 이 공청과정에 참여할 수 있음

o   이 공청과정을 위한 논의문서 전문은 붙임 자료로 첨부

다   첨단 요양 서비스 시범 사업

o   요양 서비스에 대한 공청과정 발족과 함께 정부는 3천 백만 파운드(약 630억원)가 투여되는 총체시스템 시범프로그램(Whole System Demonstrator Programme) 발족하여 원격요양(Telecare)와 원격진료(Telehealth)과 같은 잠재적인 혁신적 첨단서비스를 복잡한 보건 및 요양 욕구를 지닌 환자들을 대상으로 시험

o   이는 당뇨병, 심장질환, 흉부질환 환자들과 취약한 노인들을 대상으로 실시

o   이는 졸도시 자동으로 도움을 요청하거나 낙상을 방지하는 자동 안전 장치등을 포함하여 사람들이 필요한 도움을 통해 지역사회내에서 독립적 삶을 보다 오래 유지하고 자기 집에서 스스로 자신을 돌볼 수 있게 함으로서 삶의 질을 향상시키기 위함

o   이러한 지원을 통해서 응급한 상황을 미연에 방지하고, 고비용 치료상황을 줄이고, 요양시설에 대한 의존을 줄일 것으로 기대

o   이것이 성공적으로 효과를 거둘 경우 시설내 요양을 줄임으로서 초기 투자 비용이 향후 비용 절감으로 상쇄될 것으로 예상

라   시사점

o   이번 요양 서비스에 대한 공청과정은 최근 들어 급속하게 증가하고 있는 요양 위기(Care Crisis) 논란 등 그동안 지방정부에 의존해 왔던 장기요양 서비스 체계에 대한 불만이 급속하게 증가하고 있는 가운데 근본적 대책 수립을 위한 정부의 조치

o   영국 장기요양 서비스(social care)는 본래 무상의료서비스인 NHS와 통합되어 있었으나 부담이 급증하자 지방 정부로 점차적으로 이양되다가 70년대 초 지방정부로 통합되었으나 그 이후로도 사회적 욕구 증가에 따라 재원이 증가하지 못해 꾸준히 문제가 되어 옴

o   신노동당 정부 초기에 왕립위원회(Royal Commission)를 통해 요양 서비스 재원에 대한 검토를 하였지만 개별 수발 비용을 무상으로 제공할 것을 포함한 권고를 거부하면서 전면적 개혁은 이루지지 않았으며 그 이후로 문제는 계속 증가하다가 10여년이 지난 지금 다시 근본적 검토를 다시 시작한 것

o   이번 일련의 논의 과정을 통해 사회보험 방식 또한 검토될 것으로 예상되고 있어 장기요양보험을 시작하지만 인프라가 절대 부족한 한국 상황에 비추어 볼때 인프라는 어느정도 갖추고 있지만 새롭게 재원 공급 방식의 전환을 고민하는 영국 정부의 노력은 주목할 만한 사례가 될 것으로 보임

o   또한 현재 시범사업에 들어간 첨단 요양 서비스는 시설입소를 줄이기 위한 목적이 있는 것으로 물리적인 서비스 인프라가 부족한 우리나라 상황에서 특히 주목할 만한 가치가 있을 것으로 사려됨

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

1.    자가 요양(Self Care) 지원을 위한 지침 발표

가   정책 개요

o   정부는 독립적으로 건강을 유지하면서 스스로 상태를 관리하는 사람들을 보건 및 요양 서비스 관계자들이 지원하는데 도움을 주기 위한 7가지 자가 요양 지원을 위한 공통 핵심 원칙(Common Core Principles to Support Self Care)을 발표

o   이 공통 핵심 원칙은 보건 및 요양 서비스의 고용주, 관리자, 종사자에게 공개되어 서비스 이용자들이 효과를 극대화하는데 도움을 줄 수 있도록 하기 위함

나   정책 배경

o   이 원칙은 보건 및 요양 서비스 전문가들과 협력관계를 통해서 이용자들이 자신의 건강과 복리에 대한 책임과 통제권을 가능케하도록 보건 및 요양 서비스를 촉진하기위한 목적으로 수립

o   이는 사람을 최우선적으로 놓는다는 정부 정책과 같은 맥락에 있는 것으로 사람들은 자신들의 복리와 독립성을 향상시키고 유지시키기 위한 스스로 삶에 대한 통제권을 원한다는 것을 전제로 하고 있음

o   이는 또한 2006년에 발행된 ‘우리의 건강, 우리의 보살핌, 우리의 목소리 Our Health, Our Care, Our Say’ 정책 백서에 기반한 것으로 이 백서에서는 어떻게 이용자들이 요양 계획 과정에 중심이 되어야 하고 이용자들이 자기 자신의 필요와 어떻게 이를 충족시킬 것인가에 대해 가장 잘 인식하고 있다는 점을 명시하고 있음

다   자가 요양 지원을 위한 7가지 원칙

o   자가 요양에 필요한 욕구를 다루는데 있어 개개인이 충분한 정보에 기반한 선택을 할 수 있도록 보장

o   자기 욕구에 대한 사정을 개개인이 할 수 있고, 자가 요양에 대한 확신을 얻고 개발할 수 있도록 하기 위해 효과적으로 소통

o   자기 스스로 욕구를 다룰 수 있는 적합한 정보에 개개인이 접근할 수 있도록 지원

o   자가 요양에 필요한 기술을 개개인이 개발할 수 있도록 지원

o   자가 요양을 지원할 수 있는 첨단 장비를 개개인이 사용할 수 있도록 지원

o   지지 네트워크에 어떻게 접근하고 와 서비스에 대한 계획, 개발 평가에 어떻게 참여할 수 있는지에 대해 조언

o   독립과 선택을 극대화하기 위한 위험 관리(risk management)와 위험 감수(risk taking)이 가능하도록 지원

라   성인 요양 서비스 7가지 목표

o   이 7가지 원칙은 성인 요양 서비스의 7가지 목표와 상응하고 있음

o   성인 요양 서비스의 7가지 목표는

·   독립적인 삶

·   질병으로 부터 신속하게 회복하여 건강을 유지

·   자기 자신의 삶에 대한 통제권을 극대화 하고 필요한 경우 자기 가족 구성원의 삶에 대한 통제권 역시 극대화

·   아이들이 부적합한 수발 역할을 요청받지 않도록 가족 단위를 유지

·   경제적으로나 사회적으로 적극적이고 평등한 시민으로 참여

·   질병이나 장애에 관계없이 가능한 최상의 삶의 질을 영유

·   최상의 존엄과 존중을 유지

마   시사점

o   현재 영국정부는 장기요양 서비스에 있어 점차 증가하고 있는 요양 비용과 사회적 욕구의 조화를 위한 하나의 정책 방향으로서 자가 요양(Self Care)을 적극적으로 독려하고 있음

o   하지만 이를 추진함에 있어 국가의 지원을 줄여 방치함으로서 달성하고자 하기보다는 자가 요양을 가능케하기 위한 방향으로 서비스 자체에 대한 성격을 전환시킴으로서 이를 독려하고자 하고 있음

o   이번 영국 정부의 7가지 원칙 발표는 이와 같은 서비스의 전환에 대한 방향을 명확하게 하기위한 노력의 일환으로 사려됨

o   장기요양보험을 이제 막 실시하려는 우리나라에 있어서도 현재 서비스 인프라가 절대적으로 부족한 것이 현실인 바 기존 서비스의 효과를 극대화하기 위해서는 물리적 서비스 제공과 더불어 이와 같은 자가 요양에 대한 적극적인 지원 역시 고려해야 할 것으로 사려됨

2.      가정의(family doctor) 서비스 강화 계획

가   정책 개요

o   일반 의원 공급에 있어 오래된 불평등을 개선하기 위한 추가 계획과 더불어 정부는 가정의 강화를 추진

o   잉글랜드 지역에서 상황이 안좋은 지역에 12개의 새로운 일반 의원(GP)가 설립될 계획

o   임상 서비스에 대한 확대, 환자의 접근성 향상을 위한 기존 일반 의원에 대한1억 5백만 파운드(약 2천억원) 규모의 투자 계획에 대해 정부는 영국의사협회(BMA)의 의견을 수렴할 예정

나   새로운 일반 의원 지원

o   지난 가을에 발표된 2억 5천만 파운드(약 5천억원) 기금의 일부인 110만 파운드(약 22억원)를 2010/11년도까지 새로운 일반의원이 설치되는 기초건강보호트러스트(Primary Care Trust)에 지원되어 소외된 지역에 최소한 100여개의 새로운 일반의원을 지원하고, 152개의 일반의원 주도 건강센터(health centre)를 지원할 예정

o   가장 적은 일반의원이 있는 지역은 보통 더 일반적인 보건 상태가 나쁘거나 소외가 높은 지역으로 가장 많은 의원이 있는 지역은 인구 10만 명당 88개의 의원이 있는 반면 43개의 의원만 있는 지역도 있음

o   정부의 새로운 계획은 가장 욕구가 큰 지역에 가정의의 환자수용능력을 증가시키고 진료 시간을 연장한다든가 환자의 일반의원에 대한 선택권을 개선시킨다든가 하는 일련의 혁신적인 서비스를 제공할 것으로 기대

o   이 의원들은 1년 이내 개원을 할 것으로 기대되고 있으며 각 기초건강보호트러스트는 지역 욕구가 반영된 환자에 대한 서비스를 개발하기 위해 지역 주민들과 의사들과 협력하는 한편 새로운 서비스를 위한 혁신적인 제안을 가지고 있는 잠재적인 공급자를 모색할 것

다   새로운 투자 계획

o   또한 정부는 5천만 파운드(약 천억원)를 추가적인 임상 서비스에 투자할 계획을 가지고 있으며, 기초건강보호트러스트가 진료시간을 확대하고 지역 환자들의 선택권을 높이는 등 일반 의원의 접근성과 반응성(responsiveness)를 향상시키기 위한 투자를 할 수 있도록 추가적인 5천만 파운드를 지원

o   이는 다음과 같은 환자를 위한 서비스에 대한 투자를 포함

·   심장 마비 환자에 대한 새로운 대처법

·   골다공증 치료에 대한 모범 사례 전파

·   학습장애인에 대한 연례정기검진

·   소수인종집단에 대한 치료 향상을 위한 기록 관리 개선

·   폭음 개선을 위한 지원 확대

라   시사점

o   영국내 1차의료서비스는 일반의원(GP)를 중심으로 이루어져 있으며 응급상황을 제외하고는 보통 일반의원 진료로 부터 의료서비스가 이루어짐

o   이 일반의원은 보통 의사들로 이루어진 운영팀이 의원을 설립하고 NHS 지역 총괄 기관인 기초건강보호트러스트(Primary Care Trust)와 계약을 맺는 방식으로 서비스가 제공되지만 무상공공의료 시스템안에 편입되어 있어 각자 담당 지역이 암묵적으로 존재하는 등 공공의료기관 처럼 존재

o   각 NHS에 등록한 환자는 담당 가정의(family doctor)가 지정되지만 그렇다고 반드시 담당의에게 진료를 받는 것은 아니지만 원할 경우에는 담당의와 상의할 수 있음

o   신노동당 정부 들어 2000년대 초 일반의원의 시간외 진료 서비스가 없어지고 이를 다른 민간 의료서비스 업체에 외주를 하기 시작하였으나 이를 이용한 환자가 사망하는 등 문제가 많아지고 서비스 질이 떨어져 환자들의 불만이 높아지자 이와 같은 새로운 일반의원 서비스 확대 계획을 정부가 다시 내놓음

o   이러한 영국 정부의 일차 의료에 대한 변화와 개혁 사례는 일차의료체계가 제대로 자리잡지 못해 고비용의 2차의료에 대한 이용이 매우 과다한 우리나라 상황에서 좋은 참고 사례가 될 것으로 사려

3.    뇌졸증 서비스 개선 계획

가   정책 개요

o   정부는 뇌졸중 전략(Stroke Strategy)의 핵심적인 목표들을 달성하게 하기위해서 NHS와 요양서비스를 강화시키기 위해 뇌졸증 서비스 제공에 혁신적인 새로운 접근방법을 개발하고 열악한 지역을 지원하기 위한 향후 3년간 7천 7백만 파운드(약 1,550억원)의 투자 계획을 발표

o   이 계획의 일환으로 잉글랜드내 모든 지방정부에 뇌졸증 생존자와 그들의 수발자를 지원하기 위한 뇌졸증 요양 조정관(Stroke Care Coordinator)를 새로 임명하게 할 계획

나   정책 배경

o   현재 잉글랜드내에 약 90만명이 뇌졸증 후유증을 안고 살고 있으며 또한 뇌졸증은 잉글랜드에서 가장 큰 중증 장애의 단일 요인으로 꼽히고 있음

o   많은 뇌졸증 생존자들이 그 후과를 병원 퇴원후 가장 크게 경험하고 있으며 일부 환자들은 어떻게 도움을 받을 지 몰라 버림받은 느낌을 가지고 있다고 진술

o   매년 잉글랜드내에서 11만명이 뇌졸증을 경험하며 이는 NHS에 28억 파운드(5조 6천억원)를 소요

o   뇌졸증은 잉글랜드내에서 3번째로 많은 사인이며 매년 5만여명이 이로 인해 사망

o   보건부는 지난 12월에 뇌졸증 전략(Stroke Strategy)를 수립한 바 있으며 이에 따르면 매년 6,800명의 생명과 장애발생을 줄일 수 있을 것으로 기대(자세한 내용은 지난 1월 보고서 참조)

다   기대 효과 및 세부 내용

o   이번 투자 계획은 뇌졸증으로 인해 경증 부터 중증 장애를 안고 살고 있는 30만명의 환자들에게 장기적인 도움을 제공할 수 있을 것으로 기대

o   모든 지방정부는 매년 10만 파운드(약 2억원)에 달하는 지정 교부금을 받게 되며 이 자금은 다음과 같은 용도로 사용될 예정

·   특히 요양 서비스에 초점을 맞춘, 뇌졸증에 영향을 받은 환자와 그 수발자들을 지원하기 위한 전문인력인 뇌졸증 요양 조정관을 임명. 이로 인해 지방정부와 NHSfmf 통틀어 개별에 초점을 맞춘 서비스가 제공 될 것으로 기대

·   뇌졸증의 감정적, 인지적 장애가 나타나는 뇌졸증 생존자들을 돕기 위한 상담과 지원 서비스

·   직업 재활 서비스를 이용하는 등 뇌졸증 생존자가 일자리로 복귀할 수 있도록 지원

o   이와는 별도도 전략보건기구(Stragegic Health Authority)에는 2차진료(acute service)를 향상시키기 위해 240만 파운드(약 49억원)를 향후 3년간 투자할 계획이며 이는 다음과 같은 용도로 쓰여질 계획

·   응급실의 재조직, 신속한 스캔(scan), 혈전 용해(ththromboly), 조기 종합진단(multi-disciplinary assessment) 등을 위한 뇌졸증팀과 방사선팀 조직 등을 포함한 뇌졸증에 대한 대응의 신속화

·   조기 퇴원 지원 서비스 또는 지역사회내 재활 등 재활 서비스에 대한 접근성 강화

라   시사점

o   이미 집중적인 투자와 지속적인 개혁으로 영국에서 가장 큰 사인중에 하나였던 심장질환 사망율을 30% 감축시킨 바있는 영국정부가 또하나의 가장 큰 사인이자 고비용 요양의 핵심원인으로 지목되고 있는 뇌졸증에 대한 적극적인 대처를 이와같이 추진하고 있음

o   장기요양보험이 실시될 예정인 우리나라에서도 장기요양서비스 이용자의 상당수가 뇌졸증 이후에 찾아 올 수 있는 치매 환자 등이 될 것으로 예상되고 있음

o   특히 뇌졸증으로 인한 치매환자는 매우 높은 비용의 요양서비스로 이어질 가능성이 높아 이와 같은 영국정부의 개혁 중 신속한 뇌졸증에 의한 대처로서 중증 장애를 막기위한 조치등은 적극적으로 참고할 필요가 있을 것으로 사려

 

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기든스 저, 김연각 역, 이제 당신 차례요, Mr. 브라운 - 영국 노동당이 다시 이기는 길, 인간사랑, 2007

영국으로 유학을 오기 전만 하더라도 나에게 제 3의 길이니, 신노동당(New Labour)이니 하는 것들은 그냥 진보를 참칭하는 사이비쯤일 뿐이었다. 하지만 막상 신노동당이 집권한 영국의 현실에 발을 들여놓은 이후, 영국 정치와 정책에 대한 나의 시각은 근본적으로 바뀌었다. 결국 영국에 대한 나의 논문 주제도 사회복지 서비스에서 정치사상 영역까지 확장되는 등 신노동당의 존재가 지난 5년간의 나의 유학생활에 상당한 영향을 끼친 건 사실이다.

물론 미리부터 밝혀두지만 그렇다고 내가 제3의 길과 신노동당의 열렬한 신봉자라는 것은 절대 아니다. 처음에 마냥 신기했던 그들의 정치와 정책방향도 수년간 관찰과 연구를 하면서, 그 한계 역시 목도하게 되어 이젠 그걸 어떻게 뛰어넘을 수 있는가에 대한 고민으로 이동하게 되었다. 그런 점에서 제 3의 길을 주창하여 신노동당의 성립에 결정적 역할을 했던 안서니 기든스의 신서, ‘이제 당신 차례요, Mr. 브라운 - 영국 노동당이 다시 이기는 길’은 당연 남다른 의미로 다가 온 것은 물론이다.

이런 의미는 나에게 한정되어 있는 것 같지만은 않다. 최근에 우리나라 정치권에서 부쩍 영국식 제3의 길에 대한 관심이 늘은 것도 사실이다. 새롭게 헤쳐모인 민주당의 손학규 대표는 직접 영국 사례를 거론하며 제3의 길과 같은 ‘새로운 진보’를 지향한다고 선언해 관심을 모은 적이 있다. 노무현 정부도 말기에도 제3의 길의 한식구격인 ‘사회투자국가(Social Investment State)’에 큰 관심을 기울이기도 했었다. 노무현 정부의 복지부 장관을 지낸 유시민 의원은 이 개념을 가지고 ‘대한민국 개조론’이라는 책도 펴냈다.

하지만 이 들이 과연 제대로 된 이해를 가지고 이야기하는 것인지는 조금 의문스럽다. 신노동당은 그냥 정치적 수사가 아니다. 90년대 영국의 정치적, 경제적, 사회적 문제에 맞서 새로운 비전을 설득력 있게 제시해낸 매우 정교하게 짜인 정치사상일 뿐만 아니라 그 일관된 논리와 원리는 지난 10여 년간 신노동당 정부 정책 곳곳에 뿌리 깊게 박혀있으며 이는 실제로 공공 서비스와 사람들의 생활에 실질적인 변화를 만들어 왔다.

손학규 대표가 신노동당과 같은 ‘새로운 진보’를 이야기 했지만, 글 쓰는 현재 총선 공식 선거운동까지 들어간 시점에서, 이미 논란이 되어 왔던 ‘대운하’를 제외하고 민주당이 어떠한 정책적 이슈를 만들거나 제기한다는 것을 들어본 일이 없다. 학계에서 논의가 된 ‘사회투자국가’는 더욱 신중한 논의가 필요할 것이다. 하지만 정치권에서 거론된 ‘사회투자국가’의 논의 수준은 의문의 대상이다. 유시민 전 장관의 경우도 책에서 무슨 언변을 펼쳤던 간에 의료보호나 국민연금 등 그가 장관 시절 정책은 당면했던 복지 쟁점들에 대한 그의 대책이란 그 혜택을 줄이거나 개인에게 책임을 전가하는 방식이었다. 이를 보면 수사적인 유사점 때문에 자주 동종으로 취급받는 대처리즘에서의 복지와 사회투자국가에서의 복지 개념을 혼동하고 있는 것으로 보인다.

또한 제3의 길이 글자 그대로 사회민주주의도 ‘아니고’ 대처가 표방한 신자유주의도 아닌 ‘제 3의’무엇인 것도 아니다. 신노동당은 전후 복지국가를 이룩한 노동당 정부의 사회민주주의의 정신을 부정하지 않고, 부정한 적도 없다. 오히려 핵심은 그 정신을 변화하는 현대사회에 맞춰 어떻게 실현시킬 것이냐는 것이다. 그런 점에서 신노동당이 극복하고자 하는 구노동당(Old Labour)은 구체적으로 따지면 전후 복지국가를 이룩한 애틀리(Attlee) 정부가 아니라 경제적 위기 상황을 극복하지 못하고 실패한, 그래서 대처에게 정부를 뺏긴 6~70년대의 윌슨(Wilson) 정부와 카라한(Callaghan) 정부이다.

영국식 제3의 길을 마치 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하는 것쯤으로 이해하면서 이를 표방하는 이른바 ‘개혁세력’이나, 옛 노동당이 추구했던 사회 정의에 대한 배신쯤으로 취급하는 ‘진보’쪽의 해묵은 비판 역시 이 점을 흔히 소홀히 하고 있다. 이 책에도 1장에 서술했지만 지난 신노동당 10년 집권의 성과는 누구나 인정할 수밖에 없는 수준이다. 경제는 영국 현대사 사상 최장 안정 성장을 이뤘으면서 대처시절 상당부분 손상되었던 무상의료 등 공공 정책을 복원시켰을 뿐 아니라 대기기간 등 고질적 문제들 까지도 상당 수준으로 해결 해온 것이 사실이다. 아동 70만 명을 포함한 200만 명이 넘는 사람들을 빈곤에서 탈출 시킨 것도 빼놓을 수 없는 성과이다.

기든스의 이 책은 바로 이런 맥락에서 위치하고 있다. 즉 10년간의 신노동당의 성과와 한계를 들여다보면서 10년 전과는 또 다른 변화된 상황과 새로운 쟁점들에 대하여 새로운 혁신의 방향과 구체적 정책 대안들을 새로운 총리가 되는 (그래서 현재 영국 총리인) 또 다른 신노동당의 대표주자인 고든 브라운에게 보내는 고언 형식의 책인 것이다. 따라서 이 책은 기든스가 시의성 있게 가볍게 쓴 책이기도 하지만 이 책에 담긴 고민과 논의 깊이는 상당한 무게로 다가온다.

하지만 또 그런 면이 이 책의 약점이기도 하다. 이 책의 초점은 철저하게 영국적 상황, 그리고 책이 출판된 그 시점에 매우 충실하게 맞추어져 있다. 다시 말하면 영국 정치 상황과 정책적 쟁점에 대한 이해가 없으면 제대로 이해하기 힘든 부분이 적지 않을 뿐 아니라 문자 그대로 이해할 경우 오독될 가능성도 없지 않다. 게다가 이런 이 책의 약점은 번역을 통해 더욱 두각 되기도 한다. 몇몇 구절과 개념들에 대한 오역은 영국 정책에 대한 역자의 이해부족을 드러내기도 한다.

가장 치명적인 번역 상 문제는 영국의 무상의료서비스 체계인 NHS(National Health Service)를 ‘건강보험’이라고 번역한 것이다. NHS는 일반 조세를 기반으로 무상의료제도로 일반의원과 병원뿐 아니라 각종 보건 정책 기구들을 모두 포괄하는 체계이다. 따라서 공적 재원 수단으로 주로 한정되어있으며 보험료 납입에 의해 수급자격이 주어지는 사회보험방식인 우리나라 건강보험과는 개념부터가 전혀 다르다.

또 보건의료 부분에 대한 구절에서 종종 등장하는 재단 병원(foundation hospital 또는 foundation trust)은 NHS에 속한 병원 중 평가가 우수한 병원을 중심으로 그 운영기구(trust)에 사설 병원과 비슷한 방식으로 자율권과 독립적 지위를 부여하는 정책을 말하는 것이다. 이는 국가에 의해 운영되는 NHS에 시장적 요소를 도입하는 대표적 정책으로 노동당 내에서도 논란이 많다. 그런데 이러한 이해 없이 번역이 되다보니 이런 시장적 성격을 고든 브라운이 약화시켰다(water down)는 말이 ‘예산을 삭감했다’고 전혀 엉뚱하게 바뀌어버린 경우도 있다. 교통정책(transport policy)이라고 하면 무난했을 법한 단어를 ‘수송정책’으로 번역한 것도 대중적 공공서비스로서의 원래 의미가 아닌 무슨 물류정책쯤으로 오해하게 만든다.

그러나 역자의 영국 정책 쟁점에 대한 이해 부족은 정치학 전공자라는 점에서 양해는 조금 될 수 있을 것이다. 이는 또한 우리나라와 영국 간 ‘정치’개념 차이를 보여주는 현실이기도 하다. 즉, 이 책 자체는 새로운 수상에게 어떻게 성공적 정치를 해서 노동당이 또 집권할 수 있게 만들 것인가를 조언한 매우 ‘정치적’인 책이지만 내용은 정책적 논의로 빼곡히 차 있다. 이는 기든스가 일부러 정책 정치를 유도하기 위해 그렇게 내용을 채운 게 아니라 이미 영국 정치에서는 정책에서 정치적 승부가 나는 것이 냉엄한 현실이기 때문이다.

의회민주주의 산실인 영국 정치가 보여주는 이러한 역동성은 우리 정치에 상당한 시사점을 준다. 다시 한 번 강조하건데 이 책이 주는 최대의 미덕은 그 역동성 속에서 이루어지는 현재적 고민과 제안을 생생하게 접할 수 있다는 데에 있다. 그의 고민은 물론 비단 영국적 현실에 국한하지 않은, 진보의 혁신에 대한 화두를 던지고 있기도 하다. 그런 점에서 진보적 대안을 고민하는 한국 독자가 특히 주목해야할 부분은 ‘공공(public)'에 대한 새로운 이해를 제기하고, 보증국가(ensuring state, 본 책에는 ‘확신을 주는 국가’로 번역)의 개념을 제시하는 ‘4장 공공 서비스: 사람을 맨 앞에 두기’와 적극적 복지(Positive Welfare)의 개념을 보여주는 ‘6장 생활양식 바꾸기: 새로운 의제’가 아닌가 싶다.

대처정부는 공공서비스를 대대적으로 민영화 시키거나 시장적 경쟁 요소를 도입한 것은 복지제도에 대한 공격이기도 했지만 일정부분은 그동안 무시되었던 이용자의 선택권을 보장한다는 점에서 이전의 국가 독점 복지 모델의 문제점을 집은 것이기도 했다. 즉 그 당시 공공 서비스들은 대단히 관료화되었던 것이 사실이며 시민들의 요구는 종종 무시당하거나 이유 없이 주구장창 기다려야하는 경우가 태반이었던 것이다. 이에 복지 감축으로 공공 서비스는 줄었어도 서비스 공급과정에 있어 국가의 독점적 지위를 깨뜨림으로서 제공되는 서비스의 만족도는 높아진 사례들이 있다.

기든스는 이런 점에서 공공영역을 확대하되 공공은 곧 국가(state)라는 편협한 규정을 사고는 벗어나서 무엇이 진정 ‘공공성’인가에 대한 재 정의를 시도하고 있다. 이에 맞물린 보증국가라는 개념에서 국가는 공공 서비스 공급에 있어 더 이상 독점적 주체는 아니지만, 그것이 신자유주의자들이 주장하는 방임을 의미하는 것이 아니다. 국가는 진정 효과적이고 질 높은 공공서비스를 ‘보증하는’책임을 져야하며 그 책임이 구체적인 정책적 수단으로 실현되어야 함을 이야기 하고 있다.

적극적 복지 역시 시장 기능 실패에 따른 사후적 개입에서 벗어나 일상적으로 개인의 자율성과 자존감을 증진시키는 복지가 되어야함을 제시하고 있다. 이는 얼핏 보면 개인 책임과 선택권을 강조하는 복지 축소논리와 닮은 듯하다. 하지만 기든스가 제시하는 적극적 복지 개념은 개인의 책임 뿐 아니라 그 책임을 실현시킬 수 있도록 하는 적합한 지원에 대한 국가의 책임까지 포괄하고 있다는 점에서 차이가 있다.

장애인의 경우 가능한 사회에 참여하여 독립적인 생활을 영위할 책임을 가지고 있지만 그래서 국가는 장애인을 방치하는 것이 아니라 이 독립성을 보장하고 촉진할 수 있도록 하는 내용과 방식으로 서비스를 제공할 책임이 있는 것이다. 정부가 일방적으로 결정해서 서비스를 제공하여 자율성을 꺾는 방식을 벗어나 한 개인에게 동원되는 공공 재원 통합해 개인 통장처럼 따로 계좌를 만들어 개인이 스스로 독립적 생활에 필요한 서비스를 직접 설계할 수 있게 하는 개인 예산제(Individual budget)같은 정책이 적극적 복지의 좋은 예가 될 수 있다.

노무현 정부의 실패를 딛고 이명박 정부에 대한 비판을 넘어서 희망과 대안을 찾아 제시하기 위한 개혁 진영과 진보진영의 노력으로 점점 서구 복지국가에 대한 관심이 높아지고 있는 듯하다. 나도 영국 유학생활을 어떻게 하게 되면서 얻은 가장 값진 것은 다른 사회를 깊숙이 체험하고 공부하면서 발견하게 된‘다른 사회에 대한 가능성’점이 아닌가 싶다. 하지만 그 ‘다른 사회’가 영국도 아니고 그 ‘다른 사회’를 위한 길이 ‘제3의 길’도, ‘신노동당’인 것도 아니다.

나는 우리사회의 대안을 찾는데 있어 다른 나라에 주목할 때, 그 나라에서 제기되는, 그래서 그 나라에서 성공적이었다는 그 ‘무엇(what)'이 핵심은 아니라고 생각한다. 그 것이 특정 정책이었던 어떤 정치사상이었던 간에 말이다. 오히려 그 ‘무엇’을 이해하면서 궁극적으로 정작 얻어야 할 것은 ‘어떻게(how)'인 것이다. 다시 말해 우리나라와 전혀 다른 환경과 조건에서 떨어진 결과물만 달랑 물고 들어와 그 나라 성공사례를 권위삼아 써먹어 보려는 시도가 우리나라에 진정한 답을 줄 수 있을 리는 만무하다.

그 나라의 어떤 조건과 환경 속에서, 어떻게, 어떤 원리로, 어떤 과정으로, 어떤 기반을 통해 그 대안이 도출 된 것이며 또 그 결과물이 어떻게 적용되고, 어떻게 실천되어 성공적인 평가를 받을 수 있었고, 어떤 점들이 어떻게 문제가 되어 한계로 들어났는가를 이해하지 않고서는 전혀 다른 환경과 조건을 가진 우리나라에서의 제대로 된 함의를 찾는 다는 것은 명백한 한계가 있을 수밖에 없다. 이 점이 이 책과 같이 다른 나라의 고민을 들여다 볼 때 항상 명심해야 하는 부분이 아닌가 싶다.

참여사회연구소가 발행하는 <시민과 세계>에 기고하여 4월 12일 13호에 게재

오마이뉴스, 프레시안에도 축약본으로 게재

 

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다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

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〈주요 동향 보고〉

 

1.    비만 대응을 위한 건강 체중 지원 계획

 

가   정책 개요

o  영국 정부는 3억 72백만 파운드를 추가로 투입하는 범부처적인 비만 대응 정책을 추진하기위한 전략을 발표

o  이는 새로운 혁신적인 전략으로 음식, 스포츠, 신체활동 등에서 부터 계획, 교통, 보건 서비스까지 포괄하는 건강 사회를 만들기 위한 것

o  또한 아동의 건강과 건강식, 신체 활동, 직장내 건강을 촉진하고 광범위한 건강 촉진을 위한 인셑디브를 제공하며 비만에 대한 효과적인 치료를 제공하기 위해 고용주, 개인, 지역사회의 공동의 노력을 진작 시킬 것

o  지난 30여년간 만들어진 비만의 경향은 하루아침에 바뀌진 않지만 이 전략은 매년 평가 보고서와 함께 최신 자료들을 근거하여 추가적인 행동 계획을 지속적으로 수립할 것

o  전문가 패널이 새로운 공중 보건 비만 관측기구(public health obesity observatory)의 지원과 함께 정부를 지원하여 무엇이 비만 습관을 바꿀 수 있는지에 대한 이해를 증진 시킬 것

 

나   정책 배경

o  비만퇴치는 사회는 물론 개별적인 건강을 위해서라도 무엇보다도 중요한 문제로 꼽히고 있으며 영국인들이 너무 많이 먹고, 적게 움직이는 것이 문제의 핵심이라고 꼽고 있지만 해결책은 간단하지 않은 상태

o  현재 영국 남녀의 약 25%가 비만이며 특히 2살에서 15살 사이의 18%가 비만, 14%가 과체중으로 집계돼 소아비만률이 증가하는 추세

o  지난해 발표된 보고서에 따르면, 지금과 같은 추세로 2050년에 이르면 전체 인구의 60%가량이 비만에 이를 것으로 나타나 수백만의 어른과 아이들이 심각한 건강문제에 직면할 수 있고, 따라서 이에 따른 사회적 비용이 증가할 것으로 추산

 

다   5가지 핵심 전략

o  아동의 건강한 성장과 발달

·  가족내 비만에 노출될 위험 요소에 대한 초기 진단 및 모유수유 권장을 위한 계획

·  건강한 학교생활을 위해 체육활동을 장려하고 정규과목과정내 의무적으로 요리시간을 배정

·  천5백만 파운드(약 1,400억원)를 투자해 관련 캠페인을 벌이고, 부모들에게 아이들의 건강한 식생활은 물론 체육활동을 증가할 수 있도록 장려

o  건강한 식생활 개선

·  식료품 업계와 파트너십을 통해 건강식 코드(Healthy Food Code of Good Practice)를 설립하여 통합적이고 간단하고 효과적인 음식 표기(food labeling)를 제안하고, 레스토랑과 음식점 등 개인과 가족들이 소금, 설탕, 지방 소비를 줄일 수 있도록 지원할 수 있도록 독려

·  아이들에게 해로운 음식에 대한 광고를 제한

·  학교와 공원 등 특정 지역 내에 페스트 푸드점의 확산을 방지하는 권한을 지방 정부에 촉진

o  신체 활동 장려

·  3천만 파운드(약 560억원)을 투자하는 ‘건강 마을Healthy Towns’ 계획을 통해 마을과 도시를 선정하여, 유럽에서 사용된 모델인 EPODE(Ensemble Prevenons Lobesite Des Enfants)를 적용해 마을 전체가 다양한 육체적 활동을 할 수 있도록 인프라를 구축

·  관련 업계와 함께 부모들이 아이들의 텔레비전 시청, 온라인 게임, 컴퓨터 사용 시간을 줄일 수 있도록 다양한 장치와 방법들을 개발

·  2012년 런던 올림픽을 기점으로 신체활동을 증진시키기 위한 프로젝트인 스포츠 잉글랜드(Sport England)를 비롯한 신체활동 촉진에 대한 정책들 재검토

o  보다 나은 삶을 위한 각종 인센티브 제공

·  장기적인 직장내 건강 향상에 우선순위를 부여하기 위해 개인, 고용주, NHS에 보다 강력한 인센티브 부여

·  직원들이 건강한 작업장에서 건강한 삶을 유지할 수 있는 회사를 만들기 위해 고용주와 고용주연합회(employers organizations)와 함께 건강한 비지니스 모델을 구축

·  건강한 삶을 장려하기 위해 목표에 도달한 개인들에게 다양한 금전적 인센티브를 제공하는 다양한 모델을 시범사업을 통해 개발

o  맞춤형 상담 및 지원

·  건강한 식생활과 다양한 활동을 장려하기 위해 적정 체중을 유지하기 할 수 있는 다양한 방법을 소개하는 내용을 포함해 NHS 선택 (NHS Choices) 웹사이트 개발

·  보다 개인화된 지원 및 상담 서비스를 제공해 각자의 목표치를 보다 효과적으로 도달할 수 있도록 돕는 체중 관리 서비스에 대한 지원을 위해 향후 3년간 재정 지원 증액

 

라   시사점

o  영국은 비만 문제가 특히 매우 심각한 상황이지만 우리나라 역시 식생활이 점차 서구화 됨에 따라 아동 비만이 증가하는 등 역시 유사한 추세가 나타나고 있는 상황

o  비만은 특히 다양한 질병과 건강 악화에 매우 치명적인 영향을 기치지만 대부분 일상적 생활 습관과 관련되어 있어 대응이 쉽지 않은 문제

o  따라서 먼저 이와 같은 문제를 심각하게 경험하고 있는 영국 정부가 추진하고 있는 체계적인 정책 개발과 시행의 경험은 우리나라에게도 적지않은 시사점을 제공

 

2.    장기기증율 5년내 50% 향상 지원

 

가   정책 개요

o   장기기증 테스크포스(Organ Donation Taskforce)는향후 5년내 장기기증률을 50% 향상 시켜, 한해 1,200명의 장기 이식을 통해 수천명의 생명을 구하는 결과를 얻을 수 있도록 하는 계획을 담은 보고서 ‘기증을 위한 장기 Organs for Transplants’를 발표

o  이번 보고서는 기증 과정을 안내하고 관련 가족들을 지원하는 등 병원의 일을 돕기 위해 장기기증 이식  코디네이터 약 100여명을 새로 투입하는 계획을 포함하고 있으며   중앙 NHS 헌혈및 이식 기구(NHS Blood and Transplant)에 의해 고용되는 이들의 배치 등으로 10% 기증 증가를 기대

o  기증된 장기회수팀을 지원하는 새롭고 강력한 네트워크가 설립되어위해 하루 24시간 가동하고 병원 인력과 긴밀하게 협력하여 안전하고 질높은 장기회수을 영국 전역에서 가능하게 할 계획

 

나   정책 배경 및 기대 효과

o   지난해 영국내 약 2,400명이 장기이식으로 인해 새로운 삶을 얻었으나 여전히 한해 1천여명의 사람들이 장기이식을 기다리다 사망

o  영국내 90%가 장기기증과 이식을 지지하는데도 불구하고 여전히 많은 사람들이 이로 인해 사망에 이르고 있어, 영국은 여전히 유럽내에서 가장 장기기증률이 낮은 나라

o   신장투석의 경우 건당 매년 약 25,300 파운드(약 4천 7백만원)이 소요 되는 반면 이식의 경우 초기 이식 비용 45,900파운드(약 8천 5백만원) 이후 연간 7,100파운드(약 천 3백만원)만 소요

o   따라서 향후 10년간 5,400여건의 신장이식이 증가한다고 기대했을 때 NHS 비용을 약 5억 파운드(약 9조3천억원) 절약할 것으로 기대

o   최근 영국의 장기기증자수는 8,000여명 이상으로 연 8% 증가율을 보이고 있음

o  보건부는 이번 보고서가 시행된다면 한해 1,200명의 추가 장기이식 숫자가 증가할 것으로 전망

o   NHS 장기 기능 등록(NHS Organ Donor Register)은 사망직후 자신의 장기를 기증하고자 하는 사람들을 데이터베이스화하여 최근 15백만명(영국내 인구 25%)의 사람들이 등록한 상태

 

다   장기기증 테스크 포스

o   이 테스크포스는 지난 2006년 정부에 의해 설립돼, 환자, 이식전문가, 케어 전문가 기증이식 코디네이터, NHS 매니저, 언론인 등 20명으로 구성되었는데, 특히 스페인, 미국, 호주 등에서 선별된 전문가들이 포함하고 있음

o   이번 보고서는 장기기증률을 증가시킬 수 있는 첫번째 단계로서, 태스크포스팀은 잠정적 기증 동의와 같은 중요한 이슈에 대해 신중한 검토를 계속할 예정

 

라   시행 계획

o   이번 보고서는 지역 장기기증 정책에 의한 특별한 이벤트이기 보다는 보다 일상적인 장기기증으로 만들기 위한 NHS의 시도를 돕는 것을 포함한 14개 권고를 포함

o   정부는 이번 보고서내 장려정책을 현실화시키기 위해 내년 약 1천1백만 파운드(약 200억원)를 투입할 계획

o   이번 프로젝트는 장기이식이 아니라 장기기증 수가 50%  증가하는 것을 목표로 하고 있음

 

마   시사점

o   장기기증은 수많은 생명을 살릴 수 있는 매우 중요한 수단임에도 불구하고 우리나라에서는 매우 취약한 부분이며 그 홍보 및 장려를 민간 단체가 담당하고 있는 상태

o   하지만 그 중요성을 생각해 볼 때 국가적 차원의 정책적 지원이나 전략 개발등이 시급한 상황

o   이러한 현실에서 장기기증 정책을 체계적이고 포괄적으로 개발, 시행하는 과정을 추진하고 있는 이러한 영국정부의 노력은 우리나라에 좋은 참고가 될 수 있을 것

 

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

 

1.     악물 (중독) 치료에 주요 투자 계획

 

가   정책 개요

o  정부는 성공적인 약물치료를 위해 2008/09년 모두 3억9800만 파운드(약 7,400억원)를 투입한다고 발표

o  이는 약물 오용을 막기 위한 정부의 대책으로 개인과 사회 모두에게 야기되는 약물의 부작용을 막기 위한 대책

o  지금까지 전례없는 정부의 투자로 인하여 약물 치료를 받는 수가 기록적으로 늘고 있으며 지난 2006/07년 195,00명이 약물 치료를 받았는데, 이는 1998년보다 130% 증가 한 것

 

나   정책 배경 및 기존 성과

o  그동안 지속적 투자를 통해 약물과 관련된 사망을 줄이고 약물 관련 범죄가 줄어들고 있으며 많은 사람들이 이전부터 약물 치료 프로그램을 받고 있고, 이 치료 프로그램에 참가하기 위한 대기시간이 많이 축소

o  약물치료에 드는 1파운드(약 1,860원)는 적어도 관련 범죄 및 건강에 드는 비용 9.50 파운드(약 17,700원)을 절약하는 효과를 발휘

o  또한 이번 프로그램은 약물 사용자들이 고통없이 약물 중독에서 벗어나 새로운 삶을 살 수 있도록 도우며 가족, 친구, 지역사회 등 약물 중독으로 손상된 사람들에게 밝은 미래를 제시해 줄 수 있을 것으로 기대

o  약물 치료에 대한 예산도 치료 건수당 지원하는 체계로 바꾸어 투자가 필요한 곳에 배당 되는 것을 보장

 

다   영국 약물 치료 정책 체계

o  정부의 마약 정책은 국무부(Home Office)의 소관이지만 약물 치료는 보건부가 담당

o  지역별 약물 행동팀(Drug Action Team)은 지역 파트너, 즉 기초건강보호 트러스트(PCT), 지방 정부 및 경찰, 보호소 등과 협력하고, 이들은 지역민들에게 그들이 필요로 할때면 언제나 약물치료 서비스를 제공해야 하는 책임을 부여

o  국가 치료 기구(The National Treatment Agency, NTA)는 2001년 4월 보건부 산하 특별 보건 기구로 설립되어 약물 치료의 질과 확산을 책임 지며 통합 약물 치료 예산(Pooled Drug Treatment budget)에 대한 감시를 담당하고 있음

 

라   시사점

o  마약은 범죄인 동시에 보건상의 문제이기도 한 바 이와같은 영국정부의 ‘치료’에 대한 노력은 우리나라 마약 정책 뿐 아니라 보건 정책에 있어서도 참고할 만한 지점을 제공

 

2.    NHS 출산 선택 확대를 위한 추가 투자 계획

 

가   정책 개요

o  보건부는 향후 3년동안 매년 1억2200만 파운드(약 2,270억원)를 추가적으로 도달, 산부인과 병동 서비스 개선을 위한 추가 투자를 할 계획

o  이는산모들이 가능한 최고의 보호를 받고, 출산 선택의 범위를 보장하는 위한 정책에 투여 될 것

 

나   정책 내용

o  이 투자 예산은 지난 2007년 4월에 수립된 ‘모성의 문제Maternity Matters’을 지원하기 위한 것으로 다음과 같은 선택을 보장하기 위한 것

·  어떻게 산부인과 서비스를 받을 것인지: 조산사나 의사 등에 대한 선택

·  어떤 타입의 출산전 서비스를 받을 것인지: 조산사 또는 조산사·의사 모두의 서비스

·  출산장소: 개인의 병원 기록 및 환경에 따라 가정에서의 출산, 조산시설에서의 출산, 병원 출산등 산모와 파트너들이 고려해서 선택

·  출산후 서비스 장소: 어떻게, 어디서 산후 케어를 받을 것인지 고려

o  또한 산모들에게 좀더 편리한 서비스를 제공하기 위해 산부인과 병동 이용 시간에 대한 융통성을 개선하며 기초건강보호트러스트(PCT)도 지역 조산사(midwife) 센터를 개설하고, 임신과 그 후지원 및 보호를 제공하는 아동 센터(Children’s Centres) 등과 같은 기구들을 개설

o  그리고 산모와 신생아 병동의 인력을 증원하고 개별 이용자에 대한 욕구를 지역적으로 파악하여산부인과 병동과 관련 종사자들을 추가로 훈련하는데 투자

o  이번 추가 투자는 영국내 여성들의 산부인과 서비스의 질을 높이고 보건 서비스를 개선하는데 필요한 것으로, 특히 런던 지역에 보다 많은 투자가 이뤄질 예정

 

다   정책 배경

o  모든 엄마들에게 새로운 아기를 출산하는 것은 인생에 있어서 커다란 변화를 경험하는 일로 산모나 그들의 파트너에게 임신전후 모두 그들의 요구에 따라서 보호가 이뤄져야 하는 것은 당연한 권리라고 인식

o  영국은 이미 세계에서 출산에 있어서 안전한 지역으로 산모가 그들이 필요하고 지원을 적절히 받고 있다고 생각하는 것으로 나타남

o  미국이나 프랑스에 비해 영국은 산모 사망률이 낮으며 최근 보건의료위원회(Healthcare Commission) 설문조사에서 89%의 산모가 매우 훌륭한 보호와 치료를 받았다고 답해 상당히 만족하는 것으로 조사됨

 

라   시사점

o  현재 영국 정부가 추진하고 있는 출산 서비스의 선택권 증진 계획은 병원 외의 출산을 촉진 시켜 예산을 절감하려 한다는 비판을 받기도 하고 있음

o  그러나 이와 같이 인력 보강 등을 포함한 추가 투자 계획을 통하여 질적 향상까지 꾀하고 있음

o  우리나라에서도 출산율 저하의 문제가 심각한 바 산모들을 욕구에 맞는 보건의료서비스 개발과 투자가 필요한 시점

 

3.    보건의료 연구개발 경과 보고서 발간

 

가   정책 개요

o  국가의료연구원(National Institute for Health Research, NIHR)은 경과 보고서 발간을 통해 2006년에 수립된 ‘최고의 연구, 최고의 보건의료 Best Research for Best Health’ 전략 이후 보건의료 연구개발을 위한 인프라, 프로그램, 제도 개혁의 성과를 정리

o  또한 NHS 선택(NHS Choice) 사이트에 새로운 섹션을 추가하여 환자 등 국민들이 임상 실험 참여 방안에 대한 정보를 제공

 

나   주요 진전 및 성과

o  환자 등 일반 국민들이 보건의료 연구에의 참여를 촉진시키기 위한 국가의료연구원 임상연구 네트워크를 수립하여 참여를 증대시키고 신속한 절차, 질적 연구, 협력 관계등을 개선

o  특히 암 연구에 있어서 영국은 세계에서 가장 높은 암 임상 연구 참여율을 보이고 있음

o  4억 5천만 파운드(약 8천 4백억원)이 암, 심장질환, 천식, HIV, 정신 의료, 시력 상실, 아동 질환, 노화 등에 대한 주요 사인 및 질병을 연구하는 11개소의 새로운 생의학 연구 센터 건립에 투여

o  의료 기술 평가 프로그램(Health Technology Assessment Programme)을 통해 2006/07년 1500만 파운드(약 280억원) 이상을 22개의 새로운 프로젝트에 투자하고 같은 기간 서비스 전달 및 조직 프로그램(Service Delivery and Organisation programme)을 통해서 4500억 파운드(약 840억원)를 새로운 주제와 영역에 투자

 

다   연구 개발 투자

o  이미 영국 정부는 보건의료 연구 분야 예산을 17억 파운드(약 3조 2천억원)을 증액하기로 하였으며 이는 2010/11까지 지정 예산으로 국가의료연구원에 주자되는 10억 파운드 (약 1조 8천억원)을 포함

o  이 지원으로 잉글랜드내에서 NHS 임상 연구에 전례없는 증가를 기대

o  또한 이를 통해 NHS가 세계 최고 연구자들을 불러모으는 연구 활동의 중심을 만들기 위함

 

라   국가의료연구원

o  국가의료연구원은 NHS의 연구 인력과 연구 인프라 국가적 연구 기반으로서 어떻게 배치되고, 유지되고, 운영되어야 하는가에 대한 틀을 제시

o  또한 세계 최고의 연구를 수행하기 위한 지원과 인프라를 지원하며, 높은 수준의 환자 치료, 교육, 훈련 등을 제공

o  국가의료연구원의 연구 네트워크는 암, 치매, 퇴행성 신경질환, 당뇨, 아동 의약, 정신 보건, 뇌졸증(stroke) 등 6대 질환에 대한 임상 연구 네트워크 등을 포함

 

마   시사점

o  우리나라 의료 부분 경쟁력에 대한 정책이 지나치게 상업적인 측면만을 강조하는 면이 있으나 이는 실질적인 경쟁력을 높이기 보다는 의료업계의 수익만 올려주는 결과를 빚을 가능성이 큼

o  실제 의료 분야에서의 경쟁력은 연구개발 부분에 있음을 고려할 때 오히려 보건의료 분야의 연구에 대한 과감한 투자 정책을 고려해야 할 것

크리에이티브 커먼즈 라이선스

이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-변경금지 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

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〈주요 동향 보고〉

 

1.    NHS 암 서비스 포괄적 전략 수립

 

가  정책 개요 

o  보건부는 NHS 암 서비스 향상을 위한 포괄적인 5개년 계획을 발표

o  이는 지난 2000년 암 계획(Cancer Plan)의 성공적 성과를 이어 받아 또다시 시도되는 포괄적 개혁 전략으로서 NHS 암 개혁 전락(NHS Cancer Reform Stategy)은 환자 치료 서비스를 개선하고 암을 대처하기 위한 장치를 폭넓게 포함

o  오는 2010년까지 3억 7천만 파운드(약 6,840억원)이 투자되는 이 암 전략은 현 암 서비스를 예방 및 진단, 치료와 회복(aftercare)까지 포괄하여 세계적 수준의 암 서비스 체계를 구축할 것

 

나  주요 내용

o  이번 계획은 예방, 빠른 치료, 포괄적인 스크리닝, 치료약에 대한 빠른 처방과 암을 극복한 환자의 증가를 위한 폭넓은 서비스를 주요 항목으로 채택

o  암 예방을 위한 전락

·  금연 지원 확대 및 담배 자판기 제거,  상점내 담배 진열 축소

·  피부암 감축을 위해 썬베드(Sun bed) 사용에 대한 규정을 검토하고, 그 현황에 대한 대대적인 조사 예정

·  최근 정부는 자궁 경부암 감축을 위한 새로운 HPV 백신을 발표

o  초기 진단과 치료를 위한 전략

·  2012년까지 47세 이상 73세 이하의 여성을 대상으로 유방암 검사를 확대

·  유방암 검사를 위한 새로운 디지털 엑스선 조영기구를 도입하기 위해 1억 파운드(약 1,850억원) 투자 예정

·  NHS 장암 검진 프로그램(Bowel Screening Programme)을 오는 2010년부터 70세 이상 75세 이하의 모든 남녀를 대상으로 검사하는 것으로 확대

·  각 지역보건소(GP)내 암 환자의 치료와 대처가 지연되고 있는 사례에 대한 조사

o  암환자들의 경험과 생활 개선을 위한 전략

·  향후 3년간 방사선 요법 개선과 새로운 장비와 인력을 위해 2억 파운드(약 3,700억원)를 투자

·  가능한데로 새로운 암 치료약에 대한 국가임상우수원(NICE)의 심의 과정을 허가(licencing) 과정과 동시에 진행 함으로서 새로운 치료법 도입 시간을 단축

·  2010년까지 치료 결정에서 방사선 치료를 포함한 첫치료까지 모든 암환자가 31일 이내에 이루어 질 도록 대기기간 축소

 

다  기대 효과

o  이로써 계속 증가하는 암 발발 위험을 줄이고, 암 환자에 대한 질적인 치료와 관련 서비스 전달의 효율성을 높일 수 있을 것으로 기대

o  최근 암환자에 대한 진단과 치료가 과거에 비해 훨씬 빨라지면서, 생존자가 늘고 있는 추세에 더하여 이번 계획은 장기적인 면에서 암환자에게 의학적, 감성적, 경제적으로 지원함으로서 암 극복률을 높일 것으로 전망

 

라  진행 계획

o  정부는 역시 효과적인 금연 확장과 피부암 예방을 위한 방법도 모색중이며 이를 위해 우선, 담배 자판기 설치 금지를 추진하고, 상점내 담배 전시를 줄이고 담배 겉표지에 잠재적 재구매를 촉구하는 광고 문구나 그림에 대한 감시 등 2008년까지 진행할 예정

o  피부암 발발을 막기 위해 영국내 유료 썬베드를 포함해 전체 썬베드 숫자를 조사하는 등 썬베드 사용에 관한 규정의 필요성에 대한 여론조사를 계획 중

o  이미 정부는 2007년 초 자궁경부암 예방 접종을 위해 약 3억 파운드(약 5,550억원) 이상을 투자하겠다고 밝힌바 있으며 자궁경부암 백신 제공을 위해 한해 1억 파운드(약 1850억원), 예방 프로그램을 위해 2억 파운드(약 3700억원)를 사용할 예정

 

마  암 계획 등 성과

o  암 계획은 최초의 암에 대한 예방, 진단, 치료, 보호, 연구를 포함한 포괄적인 국가 전략으로서 지난 2000년 9월 수립되어 시행

o  포괄적 금연법 시행으로 흡연인구가 지난 98년 28%에서 지난 2005년 24%로 감소

o  지난 10년간 암 전문인력이 확대되는 등 암환자를 위한 서비스 수준이 눈에 띄게 향상

o  지난 2005/06년에만 43억 5천 파운드(약 8조원) 투여

o  암으로 의심되는 환자의 99%가 긴급히 2차 의료기관으로 의뢰 된 후 2주 내 검사

o  1996년과 2005년사이 75세 이하의 사망률이 17%로 감소하는 등  암환자의 생존률이 계속 증가되고 있고, 최근 암진단을 받은 환자 중 2/3 이상이 5년 이상 생존

o  오는 2010년까지 암으로 인한 사망률을 적어도 20%로 줄이는 것을 목표로 하고 있으며 지난 2000년 이래 암 진단과 치료를 위한 최신 장비를 1,300기 이상 설치

o  환자의 99%가 진단 후 한달안에 첫 치료를 받음

 

바  시사점

o  우리나라에서도 암은 대표적인 치명적 질병으로 인식되어 있으며 많은 국민들에게 두려움에 대상

o  최근 암에 대한 건강보험 보장범위가 확대되어서 재정적인 부담을 덜게 되었으나 여전히 암질환 자체에 대한 체계적 대응 전략은 부재한 실정

o  보장범위 확대와 더불어 체계적 암 대응 전략을 통해 조기진단, 예방 등을 확대한다면 국민 건강 향상과 더불어 그에 상응하는 재정 상쇄효과까지 기대할 수 있으므로 이에 대한 적극적 검토 필요

 

2.    개인 돌봄 예산제 등 중앙-지방간 사회서비스 개혁 합의

 

가   정책 개요

o   중앙정부와 지방정부는 사회 서비스 개혁과 독립적 삶 지원을 위한 새로운 합의 발표

o   보건부는 향후 3년 동안 개인 돌봄 예산제(Personal Care Budget) 도입을 통한 사회 서비스를 개혁을 위한 지정 예산 5억 2천만 파운드 (약 9천 5백억원)을 투여하기로 결정

o   이같은 내용의 ‘사람을 최우선으로 Putting People First’로 명명된 중앙정부, 지방정부, 사회서비스 전문가, NHS 간 새로운 협정은 향후 사회 서비스를 획기적으로 개혁 시킬 것으로 기대

o   이 예산은 사회적 돌봄 개혁(Social Care Reform) 교부금으로 향후 32년간 지급되며 이 사업으로 국민의 건강과 복리의 증진이 예상되는 만큼 예산에는 NHS 재정도 포함

 

나   개혁 프로그램의 주요 내용

o   국가의 사회 서비스 지원을 받는 절대 다수의 사람들이 자신의 원하는 서비스를 스스로 선택 할 수 있게끔 개별 예산을 배정

o   높은 질적 서비스를 제공하는 요양 시설, 재가 복지 기관 등에는 보상을 부여하고 이용자의 존엄성을 보호하지 못하는 기관은 지방정부와 NHS와의 계약에서 배제

o   국가의 사회서비스 지원을 받지 않는 사람까지 포함하여 모든 사람이 지역사회 설비, 낙상 서비스, 재가 서비스, 교통 연결 등 지역사회 서비스에 대한 조언과 대변 서비스를 한 곳에서 받을 수 있는 퍼스트-스탑 샵(first-stop shop)과 같은 계획 추진

o   노인 들이 건강하게 지내고 외로움과 고립에 대처할 수 있는 지원에 투자

o   보다 사람들이 협력적이고 효율적인 서비스를 지역사회에서 받을 수 있도록 NHS와 지방 정부간의 협력을 증진

 

다   시사점

o   개인 돌봄 예산제는 이전의 직접 지불제(Direct Payment)를 통해 사회서비스 비용을 현금으로 지급함으로서 수급자의 선택권을 실질화 시키는 성과를 거두었던 것을 더욱 확장하여 본 사회서비스 뿐 아니라 보건, 고용 부분의 기타 재원까지 통합하여 시범사업을 실시했던 개인 예산제(Individual Budget)를 본격적 사업화 시킨 것

o   이같은 개혁을 통하여 수급자는 사회서비스에 대한 고용주 입장이 됨으로서 실질적인 권한증진(empowerment) 효과가 있으며 선택권을 실질화 시킴으로서 공급자간 경쟁을 촉진하는 등 성공적으로 평가

o   우리나라에서도 지방정부에 따라 활동 보조인 서비스를 시행하고 있으나 수급자들이 활동 보조인에게 타박을 당하는 등 피동적 위치에서 문제가 적지 않은 바 이와 같은 수급자 권한 증진을 위한 개혁 모델을 참고할 필요성 있음

 

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

 

1.    학습 장애인을 위한 정책 논의과정 출범

 

가  개요

o  정부는 향후 3년간 동안 학습장애인 정책의 우선순위 수립을 위한 논의 과정을 출범

o  ‘지금, 인간에 대한 가치부여 – 진전에서 전환으로 Valuing People Now – From Progress to Transformation’이라는 제목으로 진행되는 이 논의 과정은 건강, 복리, 주거, 고용, 교육, 공동체를 포함해 관련된 모든 이슈를 포괄적으로 재검토하는 내용을 담고 있음

o  이는 향후 30여년을 위한 학습장애인 정책 계획을 담아 지난 2001년에 발행된 정책백서 ‘인간에 대한 가치부여 Valuing People’의 일환으로 권리, 독립, 선택, 융합 등 4가지 주된 원칙을 제시

 

나  논의과정의 핵심영역

o  서비스의 개인화 – 선택, 개인 예산(individual budget)대한 통제, 직접 지불제(direct payments), 개인 중심 계획(person centred planning)및 대변(advocacy)

o  직업 – 대상자들이 자신이 속한 지역사회에 속할 수 있도록, 특히 유급 직업을 가질 수 있도록 지원

o  건강 개선 – 보다 나은 건강관리를 위해 NHS가 질적인 건강서비스를 제공하고, 전문가들에 의한 현대화된 관리를 지속적으로 제공한

o  주거 – 대상자들의 요구와 필요에 맞춰 주거 접근권을 개선

o  변화대한 약속 – 학습 장애인 파트너십 위원회(learning disability partnership boards)을 보다 효과적으로 조직하여 정책들이 실제적으로 시행되는 점을 감시

 

다  추진 계획

o  이번 계획은 학습장애를 가지고 있는 사람들도 보통의 시민들과 같이 독립적인 삶을 살고, 동등한 권리를 누리며 살 수 있도록 하기 위한 것

o  이 논의 과정은 주거, 고용, NHS 서비스에 대산 접근 등 정책 백서의 주된 원칙을 그대로 유지하고 확대하는 것을 골자로 함

o  오는 2008년까지 3월 11일까지 이번 논의과정은 계속되고, 그 결과를 토대로 보건부는 향후 3년에 대한 목표를 설정하여 그 내용을 담은 보고서를 2008년 여름에 발표할 예정

 

라  시사점

o  아직 우리나라에서 장애인 서비스는 미개발 영역으로 지속적으로 장애인 삶의 질 개선을 위한 영국 정부의 체계적 노력은 향후 우리나라 정책 개발에 있어 좋은 참고 자료가 될 수 있을 것으로 사려

 

2.    일조량 감소에 따른 비타민 D 결핍 대책 모색

 

가  주요 내용

o  보건부는 상대적으로 일조양이 적은 겨울동안 임산부와 모유수유중인 산모들의 비타민D 결핍을 우려, 섭취를 장려하기 위한 방안을 마련 계획

o  건강한 출발(Healthy Start) 수급자들은 여성용 건강한 출발 비타민제(Healthy Start Vitamis for Women)와 건강한 출발 아동용 비타빈 드롭스(Healthy Start Children’s Vitamin Drops)를 지역 보건소(GP)나 건강 방문자를 통해 받게 될 것

o  건강한 출발(Healthy Start) 취약계층 가족들의 건강 개선을 위해서 설계된 계획으로, 비타민D 결핍의 위헙이 상대적으로 높은 사람들에게 무료 비타민을 제공할 예정(건강한 출발에 대한 자세한 내용은 2007년 1월 동향보고서 참고)

 

나  정책 배경

o  의학 전문가들은 최근 비타민D 결핍으로 인해 아동들의 구루병과 발작(seizure)가 늘고 있다고 지적

o  비타민D 부족은 백인들에게는 보편적인 현상으로 알려진 반면, 영국내 비타민D로 인한 구루병 발병은 주로 아시안, 아프로-카라비안(Afro-Caribbean), 중동지역 어린이들에게서 나타나는 것으로 보고

o  짙은 피부색의 인종들은 피부를 통해서 많은 양의 햇볕을 흡수하지 못한다. 특히 문화적 이유로 긴 옷을 착용하는 경우가 많아 적당량의 햇볕을 흡수하는데 제한적인 경우가 많음

o  구루병의 발병원인을 정확히 정으내리기에는 힘든 점이 있지만 많은 의학 전문가들이 비타민D 결핍으로 인한 것이라고 진단하고 있으며 비타민D의 상태(status)는 계절마다 달리 나타나고 있는데, 특히 겨울동안 가장 낮은 것으로 기록되고 있음

o  북위 52도(Birmingham 위) 부근의 지역에 겨울동안 피부를 통해 흡수되는 비타민D를 만들어내는 자외선의 파장이 없음

o  특히 임산부나 모유수유중인 산모들이 건강한 삶을 유지할 수 있도록 비타민D 섭취를 권장

o  최근 영국내 비타민D 결핍은 중요한 보건이슈 중 하나로 떠오르고 있어 아기와 산모가 건강한 생활을 유지하는데 필요한 비타민을 충분히 섭취하는데 현실적으로 어려움이 따르고 있는 것으로 판단

 

다  비타민 D

o  여름동안에는 15분동안 팔, 머리, 어깨를 노출하는 것으로 필요한 비타민D를 흡수할 수 있음

o  계란, 고등어와 같은 등푸른 생선, 건과류와 빵 등을 섭취함으로써 비타민D를 섭취할 수는 있지만 역시 햇볕을 통해 흡수하는 것에는 못미치고 있음

o  따라서 임산부, 모유수유중인 산모와 4살 이하의 어린이들은 비타민D 10 마이크로그램이 함유된 보충제를 섭취할 것을 권함

o  특히, 임산부와 산모가 섭취하는 비타민D는 그대로 자궁내 태아와 모유수유중인 아이에게 전달되는 것으로 나타나, 이로인한 비타민D 결핍 및 저칼슘 현상은 아이들의 건강한 생활에 위험

 

라  시사점

o  이는 기후 특성으로 인한 보건 이슈에 대한 영국 정부의 대처 사례 로서 특히 건강상 문제에 노출 되기 쉬운 취약계층에 대한 체계적 대응을 보여주고 있음

o  우리나라에서도 최근 기후 변화에 의한 보건이슈가 증가하고 있으며 이에 따라 특히 저소득층 노인, 어린이, 임산부 등 위험에 노출 되기 쉬운 취약계층을 위한 정책의 참고가 될 수 있을 것으로 사려

 

3.    새 폐렴 쌍구균 예방접종 시행 평가

 

가   주요 성과 및 개선점

o   폐렴 쌍구균을 포함한 백신 접종 실시 후 관련 그룹내 300명 이상의 어린이들이 수막염, 패혈증, 폐렴 등 심각한 병에 걸릴 위험에서 벗어난 것으로 집계

o   이 300명 중, 17명은 사망에 이를 수 있는, 그리고 30명은 장애를 겪을 수 도 있는 위험에서 벗어남

o   하지만 여전히 다른 백신에 비해서 폐련과 관련된 이번 새로운 폐렴 쌍구균 백신의 접종률은 낮은 것으로 집계

o   지금까지 86%의 어린이들이 PCV(Pneumococcal Conjugate Vaccine) 백신을 접종하여 6명 중 1명은 아직  위험에 노출되어 있음

 

나   폐렴 쌍구균 예방 접종

o   폐렴 쌍구균의 수막염은 상당히 심각한 병으로 백신이 이를 예방할 수 있는 유일한 방법

o   PCV(Pneumococcal Conjugate Vaccine)는 연쇄상구균 폐렴과 연관된 7가지 주된 질환을 예방할 수 있음

o   폐렴 쌍구균 감염은 수막염, 패혈증, 폐렴 등 잘 알려지지 않은 심각한 질환을 야기할 수 잇다. 어린 아이, 특히 1세 이하의 아이들은 폐렴 쌍구균 전염에 쉽게 노출되어 있는 것으로 알려짐

 

다   PCV 예방접종 사업

o   PCV 백신은 지난 2006년 9월 어린이 필수 예방접종으로 도입되어 같은 시기 이전 예방접종에서 제외되었던 2세 이하의 어린이도 예방접종을 하기를 권고

o   PVC 백신은 2-4개월 영아에게 1차 접종후, 13개월경 2차 접종 실시

o   이 정책 실시 이후 2살 이하의 어린이에게서 폐렴 쌍구균 전염 확율이 확연히 줄어들었으며 이는 전염으로 인해 사망 및 장애로 이어지는 위험을 예방했다는 것을 의미

o   또한 전염된 어린이들의 박테리아에 의해 성인에게 전염되는 경우까지 차단하는 효과를 나타낼 것으로 기대된다.

o   지금까지 12개월 이하의 어린이 90%가 필수 예방접종을 완료했으며, 24개월 이하의 어린이 84%가 MMR을 접종

 

라   시사점

o   아동 예방접종은 예방 가능한 중대 질환을 가장 적은 비용으로 효과적으로 예방할 수 있는 정책으로 영국 정부는 폐렴 쌍구균 접종을 새롭게 도입한 후 획기적인 성과를 거둠

o   우리나라에서도 많은 부모들이 필수 예방접종에 응하고 있으나 그 부담이 만만치 않아 특히 저소득 계층의 경우 위험에 노출될 위험이 큰 것이 사실

o   영국에서는 이미 일상적으로 이용하고 있는 지역 보건소를 중심으로 예방접종이 무상으로 제공되어 높은 접종율을 보이고 있는바 우리나라에서도 최근 무산되었던 일반 의원에서의 무상 예방접종을 시급히 도입할 필요성 제기

 

4.    NHS 지역 배정 예산 증액 및 운영 기준 발표

 

가   정책 개요

o  보건부는 2008/09년 NHS 지역에 742억 파운드(약 135조 8천억원)를 투여하기로 결정

o  이는 NHS 지역별 총괄기관인 기초건강보호트러스트(PCT)에 직접 배정되는 이 금액은 지난 2007/08년 보다 약 40억 파운드(약 7조원) 증가한 것으로 물가상승률 5.5%에 상응하는 것

o  이와 함께 보건부는 추가로 중앙 예산에서 17억 파운드(약 3조원)을 NHS에 배정

o  이와 함께 보건부는NHS 60주년을 위한 NHS 개혁의 핵심 방향을 담은 운영 기준(Operating Framework)을 발표

 

나  정책 배경

o  기초건강보호트러스트는 과거보다 많은 NHS 예산이 배당돼, 지역민들의 필요에 따라 비용을 보다 융통성있고, 자유롭게 사용할 수 있도록 자율권을 부여

o  2008년부터 전체 NHS 예산의 82%가 현장에 직접 투여되는데 이는 지난 1996/97년 72%에 비해 상당히 상승한 것

o  새로운 예산 유용정책은 감염예방, 접근성 증가, 지역민 건강 개선을 골자로 하는 새로운 운영 기준에 맞춰 쓰여질 예정

 

다  2008/09년 운영 기준

o  이 운영기준은 향후 3년간 환자들의 건강보호를 개선하고, NHS 서비스 전달 시스템을 개선하고자 시작한 정부의 혁신적이고 의욕적인 프로그램

o  이 운영기준은 또한 전략건강기구(SHA)와 기초건강보호트러스트(PCT)에 질 좋은 서비스를 제공할 수 있는 지침과 실질적인 수단(tool)을 제공

o  그 주요 내용 은

·  병원내 청결 및 감염 예방 개선

·  환자의 경험, 스테프의 고용과 만족도 개선

·  지역보건소(GP) 서비스에 대한 접근성 및 2차 의료기관 치료를 요하는 환자의 경우 18주 내에 치료 보장 개선

·  성인 및 어린이의 복지후생 개선 및 건강 불균등 극복

·  유행성 감기 등과 같은 비상시 대응하기 위한 준비

 

라  시사점

o  영국 NHS는 보다 지역으로 권한을 위임함으로서 지역 보건의료서비스가 지역주민의 욕구에 더욱 민감하게 반응할 수 있게하고 보다 지역 특성에 맞는 적합한 보건의료 서비스를 제공하게 하는 것이 핵심 개혁 방안 중 하나

o  그러나 이러한 정책 방향은 지역간 서비스 질의 격차를 불러옴으로서 ‘우편번호 복권(postcode lottery)’ 논란을 불러일으키고 있으며, 전국적으로 예산이 운영될 때에 비하여 위험분산 효과가 적어지는 부작용 또한 존재

o  하지만 또한 중앙 정부는 이번 운영 기준 등 정부의 집중 정책 방향에 맞게 예산을 운용할 수 있도록 유도함으로서 전체 보건의료 정책의 일관성을 확보하고 있음

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