국가와 시장, 그리고 비영리 부문 간의 역할 분담은 앞서 살펴 본 바와 같이 국가(지방정부)는 사회서비스 욕구 실사, 계획 및 해당 서비스 제공 또는 타 공급자와의 계약 등 그 중심적인 책임과 역할을 맡는 등 공급자로서 뿐 아니라 가능자(enabler)로서 민간업체와 비영리 민간단체의 참여를 촉진시키고, 또한 충분한 사회서비스 공급을 보장하는 조직자(organiser)로서 기능하면서 이루어진다고 할 수 있다. 이를 가장 체계화한 전략적 위임은 이미 <그림 1> 등을 통해 살펴 본 바 있다.

하지만 영국 정부는 이러한 분담 기제에 그치지 않고 역할 분담 정책의 기본 목적인 이용자의 선택권 등을 비롯한 권한 증진, 경쟁을 통한 서비스 질 개선 등을 실제로 달성시키기 위한 제도를 지속적으로 강화시키고 있다. 이 대표적인 예로 직접 지불제와 강화된 질관리 체제를 들 수 있다. 우선 이 두 가지 제도를 자세히 살펴보고, 추가적으로 제3의 영역인, 그러나 실질적으로 돌봄(care)에 있어서는 가장 절대적인 비중을 차지하는 비공식 수발자를 보호하고 지원하기 위한, 신노동당 정부에서 다양하게 도입되고 있는 제도들을 살펴보도록 하겠다.

가. 직접 지불제와 개인 예산제

직접 지불제(Direct Payment)는 사회서비스역할 분담과 관련된 기본 목적 중 하나로 꼽히는 이용자의 권한 증진을 위한 신노동당 정부의 핵심 제도로 꼽을 수 있다. 이미 언급했듯이 이전 보수당 정부가 선택권 증진을 추진했어도 그 선택의 주체가 지방정부였던 까닭에 그것이 직접적인 이용자의 권한강화로 이어지는데 한계가 있었던 반면 신노동당 정부가 중점적으로 추진하고 있는 직접 지불제는 이용자에게 서비스를 구매할 수 있는 현금을 지급하여 그 실 권한을 이전시키는 것으로 권한증진 측면에서 한 층 진일보한 제도적 장치라고 할 수 있다.

이 직접 지불제의 모태가 된 1988년 독립 생활 기금(Independent Living Fund)은 이전 보수당 정부에서 도입되었다. 이 기금은 중앙정부 차원에서 시행되었으며 중증 장애인을 대상으로 아직도 지급되고 있다(ILF, 2007). 지방정부에서의 사회서비스를 대체하는 성격의 직접지불제는 1996년 지역사회보호직접지불법(Community Care Direct Payment Act)으로 역시 이전 보수당 정부에서 처음 도입되었다. 하지만 이 제도는 신노동당 정부 들어 더욱 확대되고 강력하게 추진되었다. 2000년 수발자와장애아동법(Carers and Disabled Children Act)를 통해서는 수급 대상을 대상자 가족과 아동으로 확대하였으며 2003년 지방정부에 보건 및 사회서비스 실사 후 보호계획 수립 시 직접지불제를 하나의 선택권으로 제시할 것을 의무화 하였다.

이와 같은 직접지불제의 도입과 확대는 장애운동단체들이 주도한 독립생활운동(Independent Living Movement)의 영향이 크다(Scourfield, 2007). 장애의 사회모델에 기초하여 이 장애 권리 운동은 기존의 복지 제도를 장애인을 소극적 수급자로 만들고, 통제적이고 가부장적(parternalistic) 전문가의 클라이언트라고 규정한다고 비판하였다. 이 운동에서는 직접 지불제를 자신의 삶에 대한 통제권을 되찾아오는 장애인을 위한 큰 진전이라고 생각. 직접 지불제는 이용자가 어떻게 서비스를 받을 지를 스스로 결정하게 함으로서 독립적 생활을 가능케 하여 이용자의 권한을 증진시키는 대안으로 제시한 것이다. 이 때문에 직접 지불제는 서비스 대상자가 소극적 소비자가 아닌 직접적인 주체(agent)가 되도록 하여 힘의 증진, 독립, 선택, 통제권을 쟁취하기 위한 밑에서 부터의 투쟁의 산물로 이해되었다. 따라서 처음 도입되었을 때는 이 장애운동의 주축이었던 65세 이하의 신체 장애인에게만 국한되었었으나 신노동당 정부 들어 급속하게 확대되었다.

하지만 직접 지불제가 최근 사회서비스 예산 중 가장 급격한 증가를 보이고 있음에도 불구하고 아직 사회서비스에 있어 직접 지불제의 비중은 매우 작아 총 사회서비스 예산 지출의 1%밖에 안 되는 것이 현실이다(CSCI, 2006). ‘잉글랜드 사회서비스 현황2005-2006 The state of social care inEngland 2005-06(CSCI, 2006)’에서 나타난 직접 지불제 현황을 살펴보면 총 직접 지불제 수급자 수는 2005년 3월31일 까지 그 전 해에 비해 22,000명으로 57% 증가하였으며 2006년 같은 시점에는 32,000명으로 증가하였다. 성인 서비스에 있어 직접 지불제 예산은 2003/04년도1억 26백만 파운드(약2,347억 원)에서 2005/06년도1억 96백만 파운드 (3,651 억 원)으로 약 50% 증가하였다. 한편 아동 서비스에 있어 직접지불제 예산은 2003/04년 370만 파운드(약 69억 원)에서 2004-05년도에 1,120만 파운드(약 209억 원)으로 세배 증가하였다. 492명의 만16-17세 장애 아동과 2,265명의 장애아동 부모가 직접 지불제 수급하고 있다. 직접 지불제 수급자는 전체적으로 보면 아직 대부분은 65세 이하의 신체, 또는 감각 장애인이 차지하고 있다.

현재 신노동당 정부는 직접 지불제를 촉진시키는 가운데 핵심적이고 혁신적인 개혁사업으로 사람들을 자신의 서비스에 대한 선택권을 보다 실질적으로 확대시키는 개인 예산제(Individual budget) 시범사업을 13개의 지방정부에서 시행하고 있다(CSCI, 2006). 이 개인 예산제는 기존의 지방정부사회서비스 예산을 포함하여 중앙 정부의 독립생활기금(Independent Living Fund)를 비롯, 지방정부의 장애 설비 보조금(Disabled Facilities Grant) 예산, 지방정부와 NHS가 공동으로 관여하는 통합 지역사회 보장구 서비스(Integrating Community Equipment Service), 노동연금부(Department for Work and Pension)의 산하 기관인 잡센터 플러스(Jobcentre Plus)에서 관할하는 직업 접근 프로그램(Access to Work) 등 서로 다른 법적 근거와 기제를 통해 투여되는 예산을 통합하여 사회서비스대상자가 직접 참여한 가운데 대상자의 의견을 중심으로 종합적인 서비스 조직과 직접 지불제와 같은 현금을 포함한 수급 방법 등을 계획하는 제도를 말한다(Care Service Improvement Partnership, 2006). 이 ‘통제권 In Control’ 시범사업에 대한 초기 평가에서자신의 서비스를 스스로 조직해 본 이용자들에게서 높은 만족도가 나왔으며 전통적인 서비스에 비해 새로운 모습을 보이는 서비스들이 출현하고 있다(CSCI, 2006).

나. 질관리 제도와 경쟁 촉진

질관리 제도는 사회서비스 역할 분담의 정책적 목적인 경쟁을 통한 서비스의 질적 강화를 달성하는데 가장 핵심적인 제도라고 할 수 있다. 앞의 직접 지불제처럼 중앙 중심의 사회 서비스 질 관리제도는 이전 보수당 정부 하에서1984년 등록시설법(1984 Registered Home Act)과1985년 사회서비스조사원(Social Service Inspectorate) 설립 등으로 시작 되었지만 신노동당 정부 들어서는 이 체제가 통합화 되어 더욱 체계적으로 강화되었으며 선택과 경쟁을 중심으로 한 시장 기제를 통하여 서비스의 질적 개선효과를 촉진하는 중심 기제로 자리 잡고 있다. 다시 말해 중앙 평가기관의 체계적인 평가 결과가 인터넷 등을 통해 이용자에게 투명하게 공개됨으로서 평가 자체로서 최소기준을 법적으로 강제할 뿐만 아니라 지역 내 서로 다른 시설 및 기관들 가운데 이용자에게 실질적인 선택 기준을 제시하고 그럼으로써 각 시설과 기관들 사이에 질적 경쟁을 유도하고 있는 것이다.

이와 같은 질관리 제도는 사회서비스 역할분담과 관련하여 국가최소기준(National Minimum Standard)과 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection, CSCI)의 평가가 그 핵심을 차지하고 있다. 국가최소기준은 보건부(Department of Health)에서 설정하는 각 대상자 별 보호 시설, 재가 복지, 간호 기관, 아동 시설, 입양, 입양 지원 기관 등등 모든 사회서비스 관련 시설 및 기관 을 포괄하는 법적 최소 기준으로 2000년 보호 기준법(2000 Care Standard Act)에 기반하고 있다. 모든 사회서비스 기관 및 시설은 사회보호조사위원회에 등록해야 하면 이 위원회는 국가최소기준에 따라 시설을 조사하고 평가한다.

이 위원회의 조사(inspection)은 핵심조사(key inspection), 수시조사(random inspection), 주제조사(thematic inspection) 등으로 나뉜다(CSCI, 2007). 핵심조사는 가장 심도 깊은 조사형태로서 사전 통지 없이 실시된다. 기관 및 시설 소유자 또는 관리자가 제출한 정보, 이용자의 평가 외 지난 번 조사 이후 수집된 모든 관련 자료들이 검토된다. 이 조사는 국가최소기준에 따라 이루어지며, 서비스 이용자 중심, 목적 적합성, 서비스의 포괄성, 실사된 욕구의 충족, 서비스 질적 향상, 양질의 인력 제공 등의 원칙 아래 각 서비스 종류별로 설정된 이 기준은 각 항목별로 수량적 평가가 가능하도록 제시되어있다. 노인요양시설에 대한 국가최소기준의 경우 시설의 선택, 보건 및 개별 돌봄, 일상생활 및 사회생활, 고충처리 및 보호, 환경, 인력, 운영 및 행정 부분 등 6개 항목으로 나뉘어져 있으며 각 항목별로 포괄되는 영역은  <표 5>와 같다. 각 항목별 평가결과는 ‘미달 poor(별점 0)’, ‘적합 adequate(별점 1)’, ‘우수 good(별점 2)’, ‘매우 우수 excellent(별점 3)’ 등으로 조사 보고서에 자세한 설명과 함께 표기된다.

<표 5> 노인요양시설에 대한 국가최소기준 항목의 예

자료 (Department of Health, 2003)

항목	포괄 영역
시설의 선택	시설에 대한 정보, 접근성, 욕구 실사, 시험 거주 등
보건 및 개별 돌봄	프라이버시와 존중, 서비스 계획 보건의료, 약물 치료 등
일상 생활 및 사회 생활	사회적 접촉 및 활동, 지역사회와의 접촉, 자율성과 선택권 등
고충처리 및 보호	고충처리 절차 권리, 보호 장치 등
환경	시설 공유, 세탁, 시설, 개별 주거 공간, 가구, 난방, 조명, 위생 등
인력	업무 종사자의 자격, 모집과정, 훈련 등
운영 및 행정	일상 운영, 윤리, 질적 보장, 인력 지도, 기록 관리, 안전 지침 등

수시조사는 보다 짧고 특정 대상기관을 지목하여 특정 개선 과제들에 대한 점검으로 역시고지 없이 실시되며 밤 또는 낮 시간에 관계없이 이루어질 수 있다. 주제 조사는 약물 치료(medication)또는 존엄(dignity) 등 특정 주제 영역에 대한 전국적 대상을 포괄 하는 조사를 지칭한다. 이와 같은 조사의 횟수는 이전 조사의 결과에 따라 최소 3년간 1회 이상 이루어지며 적합 및 미달 수준의 평가를 많이 받은 기관일수록 더욱 자주집중적인 조사를 받게 된다. 국가최소기준의 미달하거나 기타 법적충족요건에 미달한 부분에 대해서 위원회는 법적조치를 취할 수 있다.

이처럼 위원회의 조사활동에 대한 결과는 인터넷 등을 통해 이용자가 지역별, 종류별로 검색하여 각 기관별, 시설별 일반적 정보는 물론 각 항목별 별점을 포함한 평가 보고서 전문까지 열람할 수 있다. 즉 이용자가 특정 서비스나 시설을 이용하고자 하는 경우 항목별로 일관된 기준에 의해 평가결과를 명료하고 손쉽게 서로 다른 유사 기관을 비교 할 수 있는 것은 물론이고, 그 상세한내용까지 스스로 검토해 볼 수 있도록 하는 것이다. 이 때문에 이러한 질관리 제도는 이용자의 실질적인 선택권을 보장하고, 이를 기반으로 지방정부, 민간업체, 비영리 민간단체 등 다양한 공급 주체간의 서비스 질적 경쟁을 촉진하는 핵심 기제로 작용한다고 할 수 있다.

다. 비공식 수발자 지원제도

이미 언급했듯이 오랜 공공 사회서비스 역사를 가진 영국에서도 전체 돌봄(care)에서 비공식 수발자(informal carer)가 차지하는 비중은 절대적이다. 이전 보수당 정부도 가족 책임 등을 강조하며 이들의 역할에 주목하기도 하였으나 신노동당 정부는 단지 이들의 역할을 강조하는 데에 그치지 않고 여러 가지 실질적인 지원 정책을 개발하고 시행한다는 점에서 차이가 있다. 이전 노동당 정부가1995년에 처음으로 수발자에게 대한 법적 정의와 지위를 제공하고 이들에 대한 별도의 지방정부 욕구사정을 도입하긴 하였으나 실질적인 지원정책은 신노동당 정부 들어 대폭 확대된 것이다. 즉 비공식 수발자가 그 역할 때문에 직장을 포기해야하거나 건강이 악화되거나 하는 문제에 대하여 목욕 등 특별히 어려운 부분에 대한 지원을 해주거나, 수발외 청소 등 다른 집안일을 도와주거나, 일시적으로나마 휴식을 가질 수 있도록 하는 등 실질적인 지원을 하는 것이다.

이러한 신노동당의 비공식 수발자에 대한 지원 정책은 앞서 언급한 데로 1999년에 발간된 ‘수발자를 위한 국가전략 National Strategy for Carer’에 그 기본 방안이 정립되어 있다. Lloyd (2000)는 이를 몇 가지 주요 영역으로 나누어 다음과 같이 설명하고 있다. 우선 수발자 고용 부분을 살펴보면 신노동당 정부는 수발자가 원할 경우직장을 포기 할 수도 있지만  유급 노동을 되도록 독려하고자 하는 분명한 정책적 의도를 가지고 있다. 1998년 정책 백서,‘직장에서의 공평 Farness at Work’에서 가족 친화적 고용주에 보상을 제공하는 등 수발자 친화적인 고용정책의 혜택을 고용주에게 설득하기 위한 정책적 캠페인을 제시하기도 하였다. 또한 현재 수발자들이 수발에 대한 역할이 끝났을 때 직장으로 복귀할 수 있도록 신고용협약(New Deal)과 같은 형태의 정책을 고려하고 있는 중이다.

두 번째로 수발자를 위한 정보 부분을 보면 여기에는 다시 두 가지 다른 영역이 있는데 하나는 수발자가 수발서비스 등에 대한 어떠한 결정을 내릴 때 총분히 전문가의 도움을 받을 수 있도록 하는 것이고 다른 하나는 수발자의 목소리가 지역사회 사회서비스계획에 반영될 수 있도록 하는 것이다.  셋째로 수발자를 위한 지원 서비스 부분을 보면 이는 주로 수발자를 대상으로 한 보건, 주거, 교통 등과 같은 공공서비스를 제공하는 것으로 특히 주거환경에 대한 초점이 맞추어져 있다. 주거 환경 개선(housing adaptation)과 유연한 주거 공급 등이 이에 대표적인 예들이라고 할 수 있다. 주거 환경 개선을 위한 재원 마련을 위해 신노동당 정부는 장애 시설 기금(Disabled Facilities Grant)에서 지원이 가능하도록 하면서 이 기금을 1998-99년 6000만 파운드(약1,117억 원)에서 2001-2년 7,500만 파운드(약1,397억 원)로 증액하기도 하였다.

수발자를 위한 돌봄은 돌봄을 제공하는 수발자들도 역시 돌봄이 필요하다는 인식에 기반하고 있다. 이를 위해 신노동당 정부는 수발자의 건강을 유지하고 증진시키기 위한 정책들로 보건 전문가들이 그들의 책임의 하나로서 수발자의 건강까지 고려할 것을 독려하고 있다. 특히 1998년 발행된 보건 및 사회 서비스에 대한 국가 우선사업 지침(National Priorities Guidancefor Health and Social Service)에서는 지역 보건소(GP), 1차 의료기관 종사자들과 사회서비스 종사자들은 2000년 까지 자신의 관할 지역에 있는 수발자를 파악하도록 지시하였다. 또한 1999년에 발간된 정책 문서인 ‘진정한 휴식 A Real Break’에서는 수발자의 휴식 서비스(respite care)에 대한 지방정부의 모범정책 사례를 제공하고 있다. 또한 신노동당 정부는 이를 위한 고정 예산으로 3년 간 1억 4천만 파운드(약2,607억 원)을 투입하였다.

이상 신노동당의 기본전략을 포함한 수발자로 대한 영국의 일련의 정책과 법제들은 <표 6>에 정리되어있다. 이 표에서 볼 수 있듯이1995년 수발자에 대한 법적 지위가 부여되고 지방정부에서의 별도의 욕구사정이 도입된 이후 신노동당 정부가 들어선 이후인2000년 이들을 위한 별도의 사회서비스를 지방정부가 제공할 수 있는 권한이 부여 되었다. 2002년 고용법을 통해서는 장애 아동의 부모가 유연한 노동시간을 요구할 수 있도록 하였으며 2004년 수발자(평등 기회)법에는 지방정부에게 수발자의 사회통합을 촉진시켜야 한다는 보다 포괄적인 법적 책임을 부과하였다. 2006년에는 보다 전문적이고 개선된 서비스를 포함한 신수발자협약(New Deals for carers) 계획이 제안되었고, 2006년에는 유연한 노동시간을 요구할 수 있는 권리가 장애아동 부모에서 모든 성인 수발자로 확대되었다.

<표 6> 수발자 관련 법안과 정책들 (CSCI, 2006, pp. 148-149 에서 발췌)

년도	정책 및 법안	주요 내용
1995	수발자(인식및서비스)법 Carers (Recognition and Services) Act	ㆍ ‘정기적으로 상당한 양의 돌봄을 제공하거나 제공하려는 개인(individuals who provide or intend to provide a substantial amount of care on a regular basis)’으로 수발자를 정의하고 이들에게 새로운 권리와 법적 지위를 부여 ㆍ 수발자가 돌봄을 제공하고 지속할 수 있는 능력에 대한 수발자 사정(carers’ assessment)라는 개념을 도입 ㆍ 모든 연령의 수발자에게 적용
1999	국가 수발자 전략 National Carers’ Strategy	ㆍ 정부의 현재까지의 정책을 요약하고 정보, 지원, 돌봄을 중심으로 한 정책 패키지 발표 ㆍ 지방정부에게 수발자를 위한 지원을 제공해줄 수 있는 새로운 권한을 부여하는 입법 계획 포함. 초기에는 수발자의 휴식에 초점 ㆍ 지방수준에서 어린 수발자를 위한 정책 모범사례를 소개
2000	수발자및장애아동법 Carers and Disabled Children Act	ㆍ 지방정부에게 사정 후 직접 수발자에게 서비스를 제공하고, 사정된 욕구를 충족시키기 위해 수발자와 장애 아동에게 직접지불제를 제공할 수 있도록 하는 새로운 권한을 부여 ㆍ 수발 대상자와는 별도로 독립된 권리로 수발자가 욕구 사정을 받을 수 있는 권리 부여 ㆍ 지방정부에게 일시 휴식(short-term break)를 제공할 수 잇는 바우쳐 계획(voucher scheme) 제공 ㆍ 지방정부에 수발자에게 제공되는 서비스에 대한 요금을 부과할 수 있는 권한 부여 ㆍ 만 16세 이상의 수발자와 장애 아동에 대한 부양 책임을 지닌 수발자에 적용
2002	고용법 Employment Act	ㆍ 18세 미만의 장애 아동을 돌보고 있는 근로 부모에게 유연한 노동시간을 요구할 수 있는 권리를 부여. 또한 비상시 무급 휴가를 가질 수 있는 권한 부여
2004	수발자(평등기회)법 Carers (Equal Opportunities) Act	ㆍ 1장에서는 수발자 정보제공에 대한 모범 사례를 공식화 ㆍ 2장에서는 지방정부의 책임을 수발자 욕구를 사정하는 수준에서 수발자가 자신의 역할과 관련하여 그 들의 사회통합(social inclusion)을 촉진해야 한다는 수준으로 확대. 이는 수발자의 교육, 훈련, 고용, 여가 등까지 사정 과정에 포함시키는 것을 의미 ㆍ 3장에서는 공공 기관관의 협력과 수발자에 대한 파악과 지원을 명확화 방안 등과 관련 ㆍ 이 법은 18세 이상인 대상자 또는 부모의 책임을 가지고 장애 아동에게 에게 정기적으로 상당량의 돌봄을 제공하거나 제공하려는 수발자에게 적용
2006	정책 백서 ‘우리의 건강, 우리의 보살핌, 우리의 목소리Our health, our care, our say’	ㆍ 국가 전략에 대한 재검토, 장기 질환을 가진 대상자의 수발자 지원을 위한 전문적 수발자 프로그램 개발, 긴급 일시휴식(emergency respite)과 전국 도움전화 개선 등을 통해 보다 많은 수발자 지원 제공 등을 포함한 신수발자협약(New Deal for carers)를 제안
2006	노동과 가족법 Work and Families Act	ㆍ 2007년 4월부터 유연한 노동시간을 요청할 수 있는 권한을 성인 대상 수발자에게 까지 확대

수발자 정책에 대한 최근 현황을 살펴보면 이러한 수발자에 대한 지원은 지속적으로 확대되었다(CSCI, 2006). 신노동당 정부는2004/05년에는 그 이전 해에서 25% 증액된1억 2500만 파운드(약 2,328억 원)를 수발자에 대한 휴식 제공과 직접 서비스를 위해 지방정부에 배분하였다. 이 지원금으로 238만 건의 휴식이 수발자에게 제공되었다. 그 내용을 더 살펴보면 해당 년도에 수발자당 12번의 휴식이 제공되고 휴식 한 건당 42파운드(약 8만원)가 지원된 것이다. 이는 2003-04년의 11.5번의 휴식과 휴식 한 건당 39파운드(약7만원)이 지원되던 것에서 증가한 것이다. 또한 같은 년도에 지방정부에서194,000명의 수발자가 자신을 위해 욕구사정을 받았으며 그 중 65,000명은 서비스를 제공 받고 그 외 79,000명은 정보와 조언을 제공받았다. 지방정부에 의해 사회서비스를 제공받는 대상자의 13.3%의 수발자가 지방정부에서별도의 욕구실사를 받은 것이다.

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강혜규, 김형용, 박세경, 김은지, 황덕순, 최은영, 박수지, 김보영 (2007) 사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식. 한국보건사회연구원

목차

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경
2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황
3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

앞서 살펴보았듯이 신노동당의 개혁은 이전 정부의 몇가지 다른 특성을 이어 받으면서 이를 복합하여 자기만의 새로운 특성을 창출해내고 있다. 즉 이전 정부의 공급자 다양화 정책은 수용하면서 새로운 참여 기제와 소비자 중심의 선택을 강화시킴으로서 다른 차원의 이용자 권한증진(empowerment)를 추진하고 있으며, 이전 정부부터 도입되기 시작한 중앙 집권적 질 관리체제는 한층 강화되면서 목표치와 평가를 중심으로 한 새로운 관리기법을 도입하고 이는 또한 상호비교와 정보제공을 통한 새로운 경쟁 강화 기제로 작용하고 있다. 그러는 한편 이전 정부에서 변화된 가능자(enabler)로서의 지방정부의 기본 역할은 유지하되지역내 사회서비스에 대한 책임 주체로서의 위상 역시 강조되고 있다. 이전 정부와 같이 비공식 부분에 대한스스로의 책임을 강조하지만 이를 국가 축소에 따른 책임 전가로 가기 보다는 비공식 수발자(informal carer)에 대한 전에 없던 권리와 지원 체계를 적극적으로 수립하고 있다. 그럼 이와 같은 신노동당정부의 사회서비스 개혁의 특성을 하나씩 논의 해 본 후 사회서비스에 대한 전반적인 상황을 살펴보도록 하겠다.

가. 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성

신노동당의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성으로 가장 먼저 꼽을 수 있는 것은 공급자의 다양한 참여를 보장하면서 경쟁과 참여 기제를 통해 이용자의 권한 증진을 꾀하고 있는 점이다. 물론 이전 보수당정부에서도 의무경쟁입찰제등 강력한 경쟁을 촉진시킴으로서 소비자의 선택권 강화를 통해 이용자의 이해가 보다 반영되도록 한다는 의도를 가지긴 했지만 이전 정부가 주로 ‘경쟁’ 그 자체를 유발시키는데 그쳤다면 신노동당정부는 이용자의 목소리와 선택권이 실질적으로 반영되도록 하여 다양한 공급자가 참여하는 그 효과가 제대로 작동하는데 보다 초점을 맞추고 있다고 할 수 있다. 즉, 보수당은 다양한 민간 공급자를 사회서비스 공급구조에 참여 시키고 서로 경쟁하게 하는 데에 까지는 성공했을지 몰라도 그것이 실제 소비자의 선택 강화로 이어지게 하기엔 실제 선택 주체가 소비자가 아닌 지방정부로 남아있는 등 한계가 있었다면 신노동당 정부는 이용자의 참여를 촉진하는 제도적 장치를 도입하고, 서로간의 협력을 통해서 서비스의 질적 발전을 도모하도록 하고 있는 것이다.

이러한 현 영국 신노동당 정부의 사회서비스 공급구조 개혁의 특성은 사회서비스에 대한가장 최근의 정책백서인 ‘우리의 건강, 우리의 돌봄, 우리의 목소리 Our health, our care, our say’ 와 아동복지 분야의 정책 백서는 ‘모든 어린이가 중요합니다. Everychild matters’에서 잘 나타나 있다(CSCI, 2006). 이 정책 백서를 통해 정부는 소비에 대한 정보 개선, 시민의 적극적 참여, 지역 공동체 참여를 모든 공공 서비스 개혁의 핵심으로 설정하고, 시장기제에 따른 경쟁효과를 통해 서비스 개선과 비영리, 영리 기관의 참여를 촉진시키고자 하고 있다. 그러면서도 지방정부가 이 가운데에서도 주도적인 위치를 가지고 지역사회의 복리와 사회통합(social inclusion), 통합적 서비스 등을 성취하는데 기본적 책임을 가지고 있음을 밝히고 있다. 따라서 지방 정부는 계약과 복지다원주의를 통해 공공, 영리 및 비영리 민간 기관의 참여를 독려한다. 이를 통해 서비스 이용자에게 실질적으로 선택할 기회를 제공함으로서 권한 증진을 도모하는 것이다(Taylor, 2000).

보수당 정부에서의 힘의 증진(empowerment)은 단순히 비국가기관으로 하여금 계약을 통해서 서비스를 제공하게 하여 공공기관의 자기이해 추구를 통제하게 하는 것이라면 신노동당의 힘의 증진은 민간 기관을 협력관계를 통해 공공기관의 역할을 강화시키는 것을 포함하고 있다(Taylor, 2000). 네트워크와 동반관계, 공공 참여, 민주적 혁신 등이 새로운 형태의 거버넌스의 상징들로 나타나면서 신노동당의 현대화 프로그램은 보다 계층제나 시장기제 보다는 네트워크를 통한 협력을 강조하는 거버넌스로의 전환을 보여주고 있는 것이다. 대표적으로 1999년에 발행된 정책백서인 ‘정부 현대화 Modernising Government’에서는 보다 많은 이해관계자(stakeholder)들이 참여하는 정책과정을 추구하고 있다(Newman, 2002).

더 나아가 이 정책 백서에서는 전체론적인 제도적 구조(holistic institutional structure)와 시민중심모델(citizen-centred model)을 통하여 공공서비스 기준을 증진시키기 위한 아젠다를 설정하고 있다(Marinetto, 2003). 예를 들어 최고의 가치(Best Value) 체제는 보수당정부의 의무경쟁입찰제를 대체하기 위해 도입되었는데 경제적 합리성과 대조를 이루어 이 체제는 비용효과성 뿐 아니라 서비스의 질에 대한 고려까지 포함하고 있다. 이를 위해 이 체제는 사용자, 시민, 지역사회를 현서비스 공급과 미래 수행 목표(performance target)을 설정하기 위해 참여시켜야 한다. 또 지방정부는 최고의 가치 수행계획(Best Value Performance Plan)을 발행하고 공공에 배포해야 하며 중앙정부는 또한 지방정부에 사용자 여론조사 등과 같은 사용자 만족도를 하나의 지표로 요구하고 있는 등 소비자 의견조사(consumer survey), 종사자 의견조사(staff survey), 수행평가 기준(performance indicator), 경영학적 기법들에 대한 벤치마킹(benchmarking) 등 다양한 기제들이 포함되어 있다(Boyne, 1998). 이처럼 경쟁체제 하나에 의존하기보다는 다양한 협력과 서비스 질을 보장하는 다양한 제도적 장치, 그리고 시민참여의 촉진을 통해서 그 효과의 극대화를 꾀하고 있는 것이다.

이 처럼 신노동당 사회서비스 개혁의 특성으로 꼽을 수 있는 것은 질관리 체제에 대한 것이다. 신노동당 정부는 일련의 수행평가 지표와 목표를 통해 그 이전 어느 정부보다도 규제적이고 중앙 집중적인 행정을 보여주고 있다(Scourfield, 2007). 신노동당 정부는 이같이 강화된 중앙 집중적인 질관리 체제에서 4가지 가치로 정당화하고 있다(Newman, 2002). 우선 경제적 가치로 이는 효율성, 비용 효과성 등을 말하고, 과학적 가치는 사실과 증거로 인해 입증되는 독립적이고 비편파적인 규제기관의 위상을 말한다. 세 번째는 민주주의에 대한 정치적 가치로, 규제기관은 지역사회의 다양한 이해관계자들과 논의를 하며 규제기관의 보고서는 공공에 대한 책임성을 증진시키는 도구가 된다는 것이다. 네 번째로는 복지의 가치로 선택과 의의제기를 할 수 있는 개인과 공동체와 포괄적인 집합적 가치를 말한다.

이와 같은 가치아래에서 신노동당 정부는 서비스의 최소한의 질적 수준을 보장하는 성격의 감시체계는 2000년 보호기준법(2000 care Standard Act)를 통해 확립하였다.  이 법으로 국가보고기준위원회(National Care Standard Commission)가설립되어 지방정부에 분산되어 있던 시설 등록과 규제 기능을 이 위원회로 중앙 집중화 시켰다. 뒤이어 2003년 보건및사회보호(지역사회보건및기준)법(2003Health and Social Care (Community Health and Standard) Act)을 통해서는 국가보호기준위원회와 사회서비스조사원, 감사위원회의 공동조사(joint review)등으로 흩어져 있던 사회서비스 공급기관에 대한 규제, 감시 기능을 사회보호조사위원회(Commissionfor Social Care Inspection, CSCI)로 통합 일원화하여 현재의 체제에 이르게 되었다.

이상의 제도가 최소기준을 위한 제도적 개혁이었다면 1998년 출범한 국가서비스기준(National Service Frameworks, NFSs)은 장기적으로 특정 서비스의 질적 혁신을 위한 제도라고 할 수 있다(Department of Health,2007).이는 다양한 전문가와 이해관계자들로 구성된 자문 그룹의 도움으로 일련의 서비스 개선에 대한 국가 기준을 정신보건, 노인, 아동 등 각 서비스 영역별로 설정하는 것이다. 한편잉글랜드 지역의 총사회보호위원회(General Social Care Council)는 사회서비스종사자에 대한 규제기관으로서 설립되어 사회서비스에 있어 안전과 사회서비스 실천에 있어서의 역량에 대한 책임을 지고 있다(Harrison &Smith,2004).이 위원회는 사회서비스 종사자와 고용주에게 적용되는 윤리기준(code of practice)를 제공하고 종사자 훈련과 관련한 실천 기술에 대한 근거들을 제공 한다. 이와 같은 질 관리제도에 대한 보다 자세한 내용은 사회복지 서비스 공급자와 관련하여 아래에서 보다 자세히 살펴보도록 하겠다.

또한 신노동당 사회서비스 개혁에 있어 차별되는 특징은 지방정부의 역할에 있다. 앞서 지적했듯이 신노동당 정부는 다양한 공급주체의 참여를 지속적으로 강화하면서 지방정부에게 새로운 역할을 부여하고 있다. 즉, 신노동당의 사회서비스 개혁 속에서 지방정부는 가능자(enabler)와 공급자(provider)일 뿐만 아니라 조직자(organiser)이기도 하다. 이는 참여자의 이해를 최대한 반영하기 위해서 지급 제도 등을 어떻게 조직하는가 등에 대한 고려를 반영하는 것이다. 이를 통해 광범위한 공급자 뿐 아니라 이용자들이 정책 과정에 참여할 수 있도록 하고 있다. 신노동당의 이같은 접근의 기반은 시장과 국가의 최고의 서비스에 대한 촉진, 지불 가능한 서비스 제공 등 공공의 책임을 기반으로 한 약속에 기초해 있다(Taylor, 2000).

이와 같은 지방정부의 역할은 점점 지방정부의 사회서비스 운영에 대한 모범적 모델로 받아들어지고 있는 전략 위임(strategic commissioning)에서도 잘 나타난다(CSCI, 2006). 전약 위임은 보건, 교육, 주거 등 다양한 분야의 공공 서비스 영역간의 통합적 계획과 원스탑 샵(one-stopshop)이나 다분야 통합팀(multidisciplinary team) 같은 연계서비스 제공 등을 의미하는데 특히, 영리, 비영리 민간 기관과 다양한 계약관계를 통한 통합적 서비스 공급을 의미한다(Humphrey, 2003). 즉 다시 말해 공급주체의 다양화속에서 지방정부의 중심적 역할을 보여주는 모델로서 욕구와 수요, 공급에 대한 분석, 예산과 사회서비스 시장에 대한 운영과 계획, 이에 따른 예산 관리와 시장 개발의 시행, 지속적인 시행 결과에 대한 감시와 평가 등의 과정 등을 포함하고 있다. 이와 같은전략 위임 모델은 과정은 <그림 1>과 같이 요약해 볼 수 있다.

<그림 1> 지방정부의 전략 위임 모델 (CSCI, 2006, p. 62)

마지막으로 신노동당 정부의 사회서비스 개혁이 이전 다른 정부와 구별되는 특징은 비공식부분 즉, 비공식 수발자에 대한 지원이라고 할 수 있다. 비공식 부분은 노인, 장애인, 아동 보호 등 사회서비스 전 분야에 있어서 여전히 가장절대적인 자원으로 남아있다. 노인 부분의 경우 개인 사회서비스 연구원(PersonalSocial Service Research Unit, PSSRU)가 1994/5년도총가구조사(General Household Survey)를 기반으로 한 연구에 의하면 노인들은 도움이 필요할 때 80%가 오직 비공식 부분, 즉 가족, 동거인, 친구, 이웃 등의 도움에만 의지하며 오직 10%만이 비공식 부분과 공식 부분을 동시에, 그리고 다른 10%만이 공식부분에만 의지하는 것으로 나타났다(Pickard, 2001).

1990년대 이전의 사회서비스에서 비공식 부분에 대한 정책이란 비공식 수발자를 국가영역을 대체할 수 있는 자원으로만 인식하는 경향이 강하여 사회서비스 제도는 이 같은 비공식 지원이 가능하지 않는 부분에 한정하는 경향이 있었다(Pickard, 2001). 비공식 부분에 대한 정책적관심이 증대하는 가운데 신노동당 정부에서는 다양한 새로운 비공식 수발자를 위한 정책들을 개발하여 1999년에는 ‘수발자를 위한 국가전략 National Strategy for Carer’이 발표되어 정보, 지원, 그리고 보살핌이라는 세 가지 방향을 중심으로 한 전략적 정책이 수립되기에 이르렀다. 이 전략에는 신노동당 정부의 국가에 대한 새로운 약속과 가족 보호에 대한 강조가 담겨 있다(Lloyd, 2000). 즉 가족의 보호 기능은 대체하지 않지만 이를 국가의 개입을 통해 지원하는 것이다. 이는 비단 보호를 주고받는 가족뿐만 아니라 고용주와 기업에 대한 고려까지 포함하고 있는 것이다.다시 말해 이와 같은 수발자에 대한 정책은 수발자가 독립적인 삶을 살아 갈 수 있도록 지원하기 위한 것이기도 하지만 동시에 수발자의 인권, 고용에 대한 경제적 욕구, 수발자의 건강, 사회적 배제 방지 등을 포괄하고 있다(CSCI, 2006).

수발자도 자신의 위한 서비스를 독자적으로 사정 받고 직접 지불제를 포함한 자신을 위한서비스를 제공받을 수 있는 권리가 2000년 수발자및장애아동법(2000 Carers andDisabled Children Act)으로 도입되었으며 2004년 수발자(기회평등)법(2004 Carers (Equal Opportunity) Act)을 통해서는 고용, 교육, 여가활동 등 수발자의 욕구가지방정부의 사회서비스 사정과정에 포함되어야 하며 지방정부는 수발자에게 가능한 서비스를 반드시 고지해야하는 의무가 부여되는 등 지속적으로 확대되고 있다. 이에 대한 자세한 내용은 아래에서 더욱 면밀히 살펴보도록 하겠다.

나. 사회서비스 공급구조의 현황

앞서 영국의 사회서비스 발달과정에서 살펴보았듯이 여전히 사회서비스 제공에 대한 책임은지방정부가 지고 있으며 그 주된 역할은 각 지방정부의 사회서비스부(social service department)가 맡고 있다. 따라서 서비스가 필요한 사람은 우선 지방정부의 사회서비스부에서 사회복지사에게 보건 및 사회보호 사정(health and social care assessment)를 받아 필요한 서비스의 내용을 결정하게 된다. 이 과정에서 대상자가 어떤 욕구가 있는지, 어떤 욕구가 가장 중요한지 등 우선순위 등을 파악하게 되며 이를 통해 사회서비스 지원 계획이 수립된다. 이 지원계획에는 청소, 장보기, 장애 보조장비 설치 등의 재가복지 서비스는 물론 주간 보호소 이용이나 요양시설(care home) 이용 등 시설보호까지 포함된다. 의료적인 간호가 필요한 경우에는 국가건강서비스(NHS)에 의뢰되며 이로 인해 시설 보호가 필요한 경우에는 간호 용양시설(nursing home)을 이용할 수 있고 이는 국가건강서비스(중앙정부)의 책임 하에 무상으로 제공된다.

사회서비스에 대한 이용자의 비용 부담은 재정 평가(financial assessment)에 따라 달라진다. 이 기준은 지방정부별로 차이가 있는데 비교적 통일된 기준을 가지고 있는 노인 시설보호의 경우를 보면 연금 등 수입의 경우 주당 18.80 파운드(약 3만 5천원)을 제외하고는 시설 이용료로 부과 될 수 있으며, 재산의 경우 그 총 가치가21,000파운드(약 4천만원)이상일 경우 매 250파운드(약47만원) 마다 1파운드(약 1,900원)의 수익이 있는 것으로 간주되며 재산총액이 12,750파운드(약 2천 4백만원) 이하인 경우에는 비용 산정에 반영되지 않는다. 이에 대한 자세한 내용은 영국 공공정보 웹사이트의 안내 페이지(Central Office of Information, 2007)에서 확인 할 수 있다.

이렇게 제공되고 있는 사회서비스에 대한 현황을 점검하기 위해 중앙규제기관인 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection)는 2005년부터  ‘잉글랜드 사회보호 현황 The state of social care in England’를 발간하고 있다. 위원회의 수행 실사 활동과 규제활동 등을 통해 수집된 자료들을 바탕으로 작성된 이 두 번째 보고서(CSCI, 2006)를 통해 영국 사회서비스 공급구조의 현황을 살펴보기로 한다. 따라서 제시되는 수치들은 별도의 언급이 없는 한 이 문헌에 바탕을 둔 것이며 그 범위도 잉글랜드 지역에 국한한다.

2005/06년도에 지방정부, 또는 영리, 비영리 민간기관을 통해서 제공된 것을 모두 포함하여 약 2백만 명이 지방정부를 통해 사회서비스를 제공받았다. 이 서비스 이용자들은 총 20억 파운드(약 2조 7천억 원)를 사용료로 지불 했으며 17만 4천여 명은 직접 지방정부를 통하지 않고 비영리, 영리 기관의 서비스를 이용하였다. 2004/05년도영국 전체적으로 사회서비스는 230억 파운드(약 43조원)이었으며 이는 총 중앙정부 예산5,190억 파운드(약 928조원)의 약 4.4%에 해당한다(HM Treasury, 2005). 같은 해 성인 사회서비스 지출은약 140억 파운드(약 26조원)이며 전 해에 비하여 8% 증가한 것이다. 하지만 지방정부별로증가율은 큰 차이를 보여 2/3의 지방정부가 1~10%의 증가를 보인반면 16개의 지방정부는 성인 사회서비스에 대한 예산을 현상 유지하거나 감축하였다. 반면 10개의 지방정부는 성인 서비스 예산을 20% 증액하였다.

<표 2>는 2003/04년도와 2004/05년도의 성인사회서비스분야별 예산과 변화 추이를 보여주고 있다. 지역사회 보호 개념이 도입된 이후 지속적으로 탈시설보호가 강조되고 있지만 가장 많은 예산 비중을 차지하고 있는 것은 여전히 시설보호 부분(약 38%)이며 향후에 다시 언급 되겠지만 특히 직접 지불제의 급격한 증가가 눈에 띈다. <그림 2>는 2004/05년도 성인사회서비스 대상 집단별 예산 구성을 보여주고 있다.65세 이상 노인대상 서비스가 58%로 절반 이상 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것이 두드러진다. 이는 서비스 분야별 예산에서 시설보호가 가장 큰 비중을 차지하는 것과 같은 맥락을 가지고 있다고 볼 수 있다. 아동에 대한 서비스의 예산도 지속적으로 증가하여 2004/05년도 잉글랜드 지역 지출은 약 46억 9천 파운드(약 8조 7천억 원)로 그 전해 대비 6.7% 증액되었다. 각 서비스 분야별2003/04년도 및 2004/05년도 예산 및 추이는 <표 3>과 같다. 사회사업 서비스의 예산 비중이 2004/05년도 지출 기준으로 약 26%로 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것을 주목할 만하다. 즉, 아동 서비스는 가족을 중심으로 한 보다 전문적 서비스에 비중이 있다고 할 수 있다.

<표 2> 2003/04년도 및 2004/05년도 성인사회서비스 예산 분야별 추이(CSCI, 2006, p. 17)

(단위: 백만 파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실 성장률(%)
재가보호	2,091	2,328	7.5
시설보호	5,030	5,317	1.9
간호보호	1,685	1,779	1.8
주간보호	1,215	1,269	0.6
직접지불제	128	196	48.6
사정 및 사례관리	1,456	1,676	11.3
보장구 및 설치	181	211	13.2
식사제공	106	102	-7.1
보호주거(supported accommodation)	323	377	12.8
기타	804	807	-3.4
총액	13,020	14,064	4.2

<그림 2> 2004/05년도 성인 사회서비스 대상집단별 예산 구성(CSCI, 2006, p. 18)

<표 3> 2003/04년도 및 2004/05년도 아동 사회서비스 분야별 지출 및 추이(CSCI, 2006, p. 26)

(단위: 백만파운드)

서비스 분야	2003/04년도	2004/05년도	전년도 대비 실성장율(%)
수양보호(fostering)	810	890	6.1
입양	414	165	13.0
시설보호	897	972	4.6
가족지원서비스	622	708	10.1
사회사업	1,082	1,200	7.1
기타	695	758	5.3
총액	4,245	4,691	6.7

사회보호조사위원회는2006년 잉글랜드 사회보호현황 보고서(CSCI, 2006)에서 사회서비스에 대한 책임이 점차 개인으로 부과되는 현상을 지적하고 있어 이 보고서는 사회보호 위기(social care crisis) 논란을 불러일으키기도 했다. 이 보고서에서 위원회는 부족한 공공자원으로 인하여 서비스를 알아보고 지불하는 책임이 점차 가족에게로 이전되고 있는데, 노인을 위한 시설보호나 재가복지를 위해 직접 개인이 구매하기위해 지출하는 금액만 해도 한해 35억 파운드 (약 6조 5천억 원)이 넘는 것으로 추정하고 있다. 이는 2004/05년도 정부의 노인 서비스 지출의 43%에 해당하는 금액으로 공공 사회서비스의 포괄성에 심각한 문제가 있음을 보여주고 있다.

이와 같은 서비스 재정은 대부분 지방세(Council Tax)와 중앙정부 교부금으로 지출된다. 각 지방정부의 예산 수준은 지출배분공식(Formula Spending Share, FSS)에 의해 산정되는데 이 공식은 거주 인구수, 교통량, 여성 고용비, 보호 대상자 수, 관광객 수 등 각종 인구학적 요소, 지역의 물리적, 사회적 특성들 반영하여 각 지방정부의 주요 분야별 적정 예산을 산출 하는 것이다. 주요 분야에는 사회서비스를 비롯하여 교육, 치안, 소방, 도로유지 관리, 환경보호와 문화서비스, 자산관리 및 재무 등으로 나뉜다. 이처럼 산정된 지방정부의 적정 예산에 따라 지방정부가 자체적으로 거두어들인 지방세에 더하여 중앙정부에서 지급되는 세수지원교부금(Revenue Support Grant), 국가비거주건물세 재배분금(Redistributionof National Non-Domestic Rates) 등 중앙정부의 교부금 규모가 결정된다. 하지만 사회서비스를 비롯하여 최종 지출은 계산식에서 산정된 적정 예산 수준과는 관계없이 지방정부의 자율 소관이며 위의 지출 현황은 이와 같은 지방정부의 최종 지출이 반영된 것이다.

사회서비스의 제공은 지방정부가 자체적으로 할 수도 있고 계약에 의해 영리, 비영리 민간 기관에 위임하여 제공할 수도 있다. 공급주체와 공급 경로에 따라 사회서비스는 네 가지 다른 형태로 제공될 수 있는데 하나는 지방정부의 사회서비스과로 부터 욕구 실사를 받아 직접 지방정부가 제공하는 사회서비스를 제공 받을 수도 있고, 사회서비스과의 욕구 실사로 작성 된 보호계획(care plan)에 따라 지방정부와 계약관계인 민간 기관을 통해서 제공받을 수도 있으며, 최근에 급격히 늘어나고 있는 직접지불제를 이용하면 보호계획에 따른 서비스 구매 비용을 현금으로 지방정부로부터 지급을 받아 본인이 직접 해당 서비스를 구매할 수도 있다. 마지막 형태로 아예 지방정부를 통하지 않고 직접 사적으로 민간 공급기관을 찾아 서비스를 직접 구매하는 경우를 들 수 있다.앞의 지방정부를 통하는 세 가지 경우에는 비용은 재정실사를 거쳐 부담 능력에 따라 부과되지만 마지막의 지방정부를 통하지 않는 경우에는 무조건 100% 본인 부담을 하게 된다.

첫 번째 지방정부가 제공하는 서비스 이용은 70년대까지 주를 이루었지만 민간공급기관의 참여가 급격하게 늘어난 80년대부터는 두 번째인 지방정부와의 계약관계인 민간기관이용이 점차 주를 차지하기 시작하였고, 신노동당 정부아래에서는 세 번째 형태인 직접지불제가 전략적으로 촉진되고 있다. 이 제도에 대한 자세한 내용은 아래에서 더 자세히 살펴보도록 하겠다. 또한 앞서 지적한 데로 아예 지방정부를 거치지 않는 마지막 경우가 공공 자원의 부족으로 인해 점차 늘어나고 있는 것으로 나타나고 있다.

이와 같은 공급과정을 통하여 2004/05년도에 지방정부를 통하여 서비스를 받은 성인은 172만 1천여 명이며 지방정부의 지원을 받은 민간기관(보통 비영리 기관)에 의해서는 주간보호 24만2천여 명, 식사제공은 총17만 6천여 명에 이르는 것으로 파악되고 있다. 재가보호서비스를 지방정부를 통해 받는 이용자 수는 2004년 3월 31일 현재 39만 2천여 명에서 2005년 같은 날 현재 39만 5천여 명으로 약간 증가하였으며 평균 가구당 주간단위로 10.1시간의 서비스가 제공되고 있다. 이 중지방정부에 의해 직접 제공되는 서비스를 제공받는 비중은 감소하여 2005년 9월 현재 948,000 시간의 재가보호(27%)만이 지방정부에 의해 제공되고 있고 2,618,950 시간 (73%)의 서비스가 민간기관에 의해 제공되고 있다. 2004년에는 30%가 지방정부에 의해서 제공되던 것에 비하여 민간기관의 비중이 지속적으로 증가하고 있는 것이다.

지방정부의 지원에 의해 시설보호(간호시설 포함)를 받고 있는 사람 수는 지속적으로 감소하여 2003/04년도 277,950명에서 2004/05년도 267,240명으로 감소하였으며 지방정부에 의한 시설 공급도 감소하여 총 지방정부에 의해 구매된 시설보호 중 2004년 11% (31,845명)에서 2005년 10%(27,820명)로 감소하였다. 한편2006년 3월 31일 현재 총18,718개소가 성인 보호시설로 등록되어 있으며 그중 4,058개소가 간호보호시설(nursing home)이고 14,660개소가 일반보호시설(care home). 침상수로는 177,021개가 간호시설에 264,314개가일반보호시설에 배치되어 있다. 71.8%의 보호시설이 민간기관 소유이며 19%가 비영리 단체 소속이다. 시설 소유자 별로 그 비중을 살펴보면 <표 4>와 같다. NHS 소유인 경우 간호보호시설을 말하며 이 역시 국가 소유이므로 전체적으로 공공소유 시설 비중은 노인 시설의 경우 8.1%, 노인을 제외한 성인 시설의 경우 7.8%로 전체적으로는 7.9%에 불과한 것이다.

<표 4> 2006년 3월 31일 현재 성인 보호시설의 소유기관별 비중(CSCI, 2006, p. 34)

	민간업체	지방정부	NHS	비영리 민간단체	기타
노인(만 65세 초과)	77.9%	7.7%	0.4%	13.1%	0.9%
성인(노인 제외)	65.6%	6.2%	1.6%	24.9%	1.6%
전체	71.8%	6.9%	1.0%	19.0%	1.4%

아동대상 서비스의 경우2004/05년도에 지방정부에서보호를 받고 있는 어린이 수는 2004년 61,100명에서2005년 60,900으로 0.3% 감소하였으며2/3가 넘은 보호 아동은 학대나 방기에 의한 것으로 파악되고 있다. 2006년3월 31일 현재 아동보호시설(Children’s home)이 2,025소 있으며 총11,649명 보호 가능 그중 61%가 민간기관 소유이며 33%만이 지방정부 소유이고 나머지가 비영리 민간단체 소유이다.

재가복지서비스의 경우 2006년3월 31일 현재 총 4,623개소의 재가복지기관(homecare agency)가 등록되어 있으며 그중 71%(3,288)가 민간 소속이다.1990년대 이후로 민간기관이 급격히 증가하기 시작해서 현재 주당 500시간의 서비스를 제공하는 소규모 업체가 많은 편이고 진입과 퇴출이 많아 2005-06년 기간만 하더라도416개소가 등록이 취소되었으며 905건의 새 등록이 진행. 하지만 최근 지방정부가 보다 적은 수의 공급자와의 계약을 선호하면서 기관간 합병이 활발한 것으로 파악되고 있다. 결국 사회서비스 공급에 있어 영리, 비영리 민간 기관이 주를 이루고 있으며 각 서비스 별로지방정부가 직접 서비스를 제공하는 경우는 10~30% 정도에 그치고 있는 셈이다.

이어진 다음글: 3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

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다음 글은 보건사회연구원의 연구보고서 '사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식'에 참여하여 쓴 글입니다. 이 글은 초고로서 최종 발행본과 차이가 있으니 공식적인 인용을 하실 경우에는 반드시 아래 서지정보를 클릭하시어 최종 발행본을 확인하시기 바랍니다.

강혜규, 김형용, 박세경, 김은지, 황덕순, 최은영, 박수지, 김보영 (2007) 사회서비스 공급의 역할분담 모형개발과 정책과제: 국가·시장·비영리민간의 재정 분담 및 공급참여 방식. 한국보건사회연구원

목차

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경
2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황
3 . 국가 시장 비영리 부문 간 역할분담 관련 제도/참고문헌

영국 사회서비스에는 전반적으로 광범위하게 영리 및 비영리 민간 공급자가 참여하고 있지만, 기본적인 사회서비스 제공의 법적 책임을 지방정부가 가지고 있으며 실제 공급에 있어서도 지방정부가 그 중심적인 역할을 맡는 공공 기반 역할 분담 모델을 가지고 있다고 할 수 있다. 그 재원에 있어서도 지역 내 보호 아동 수, 노인 수 등 욕구에 대한 영향요인들을 고려한 공식(formula)에 의하여 중앙정부에서 지방정부에 지원하고 있으며 이는 지방정부와 계약관계를 통하여 사회서비스를 공급하는 민간 공급자에게 배분된다. 서비스 이용자는 지방정부에서 욕구 실사를 통하여 서비스를 배정받게 되고, 비용은 이용자의 재산 및 소득상태에 따라 부과된다.

그럼 이와 같은 영국 사회서비스 공급 역할 분담 모델을 살펴보기 위하여 우선 공급구조 형성 배경을 2차 세계대전 이후부터 역사적으로 고찰해 보도록 하겠다. 그 후 현 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 특성을 살펴 본 후 사회서비스에 대한 전반적 현황을 논의해 본 후 현 제도적 특성을 잘 반영하고 있는 직접 지불제, 질관리 체제, 수발자 지원제도에 대해서 더욱 자세히 살펴보도록 하겠다.

1. 사회서비스 공급구조의 형성 배경

일반적으로 현대 영국 사회서비스 공급구조는 시봄 보고서(Seebohm Committee, 1968)에 기초하여 1970년 지방정부 사회서비스법(1970 Local Authority Social Service Act)에 의해 지방정부 중심 구조로 확립되었다고 하지만 그 기초는 세계 2차 대전 이후부터 지속적으로 형성되어 왔다. 이 때문에 자선 단체 등 민간의 사회서비스 참여의 역사는 오래 되었지만 본격적인 공공-민간 간의 역할 분담이 시작된 것은 1980년대 이후부터라고 할 수 있다. 이와같은 변화는 그리피스 보고서(Griffiths, 1988)를 기초로 한 1990년 국가건강서비스및 지역사회 보호법(1990 National Health Service and Community Care Act) 이후 제도화 되었으며 그 이후 신노동당 정부에 이르기 까지 다양한 모델들이 실험되고 있다.

이같은 현재의 사회서비스 공급구조 형성 과정은 크게 세 시기로 구분할 수 있다. 즉, 첫째는 2차 세계대전 이후부터 70년대까지의 현대적 사회복지서비스 성립과 국가 주도 공급 시기, 둘째로 80~90년대에 걸친 공급구조의 시장화를 통한 본격적인 공공민간 분담시기, 셋째로 1997년 신노동당 집권 이후 이용자의 권한 증진과 질 관리제도 강화 등 사회서비스 현대화 시기 나누어 볼 수 있는 것이다. 그럼 이 각각의 시기에 대해 차례대로 살펴보도록 하겠다.

가. 초기 국가주도 공급모델의 확립(2차 세계대전 이후~1970년대)

‘요람에서 무덤까지’ 베버리지 보고서로 상징되는, 2차 세계대전 직후 노동당 집권과 함께 성립된 영국의 복지국가체계에 사회서비스는 포함이 안되었었다. 하지만 40년대 중반부터 60년대까지 일련의 입법과정을 통해 이전의 대형시설 중심의 빈곤법(Poor Law) 시대를 끝내고 지역사회 중심의 사회서비스가 수립되기 시작하였다. 이 입법과정은 노인, 아동, 장애인 등 각 사회서비스 대상집단별로 지방정부에게 사회서비스에 대한 새로운 책임과 권한을 부여하는 형태로 진행되었다(Lowe, 2005; Sullivan, 1996).

1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)에서는 지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하였으며(Salter, 1994) 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화(Baugh, 1987)하였다. 1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)는 중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다. 부양부모의 방치로 사망한 데니스 오네일(Denis O’neil) 사건을 계기로 결성된 커티스 위원회(Interdepartmental Committee on the Care of Children)의 보고서에 기반을 두어 제정된 1948년 아동법(1948 Children Act)은(Baldock, 1994; Baugh, 1987) 지방정부가 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 등의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호아래 둘 책임을 부여(Baldock, 1994)하였다. 즉, 이미 1940년대에 기본적인 사회복지서비스에 대한 법적 책임이 지방정부에 부여되었던 것이다.

이 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 책임과 권한 확대는 5~60년대에도 지속되어 1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)에서는 1957년 정신질환과 박약과 관련된 법에 대한 왕립위원회(Royal Commission on the Law Relating to Mental Illness and Mental Deficiency)의 권고에 따라 정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공(Baugh, 1987)하였다. 1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)에서는 선행 법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용했다(Means & Smith, 1994). 1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)에서는 1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체 상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광범위한 권한을 부여(Baugh, 1987)하였으며 1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)에서는 노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광범위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여(Salter, 1994)하였다.

하지만 이와 같은 지방정부의 사회서비스에 대한 권한과 책임의 확대에도 불구하고 조직적으로는 그 기능이 지방정부 내에서 조차 아동부, 복지부, 보건부, 교육부 등으로 분산되어 있었다. 이와 같이 사용자 보다는 행정분야 또는 전문분야를 중심으로 분할된 사회서비스는 일반적으로 중층적인 욕구를 가지고 있는 가족에 대한 전체적이고 효과적인 접근에 대한 주요 장벽이라는 것이 당시 공통된 지적이었다(Forder, 1975; Griffith,1966; Hall, 1976; Harris, 1970; Holgate &Keidan, 1975; Townsend, 1970;Wistrich, 1970).따라서 이에 대한 해결책을 모색하기 위한 시봄 위원회의 보고서(Seebohm Committee,1968)권고를 기초로 하여 1970년 지방정부 사회서비스법(LocalAuthority Social Service Act)를 통해 각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(SocialService Department)를 설립하여 현재적인 통합된 사회서비스 전달체계를 확립하기에 이르렀다.

하지만 유념해야 할 지점은 영국의 현대적 사회서비스 제도 성립의 역사적 사건으로 인식되는 사회서비스부 설립이 당시에는 정작 추가적인 재원 투입이나 기능의 확장이 포함되어 있지 않다는 것이다. 즉, 사회서비스부 설립 이전까지 이루어진 사회서비스 기능과 책임을 하나의 전달체계로 통합시킨 사건에 불과하다. 하지만 이러한 통합 전달체계의 성립으로 접근성이 비약적으로 개선되어 실제로는 사회서비스의 급격한 확장기를 경험하게 되었다(Cypher, 1979). 이는 또한 다음과 같이 사회서비스부 설립 전후로 입법화된 새로운 사회서비스의 책임과 권한과 맞물려 더욱 큰 상승효과를 가져왔다(Hall, 1976).

사회서비스부 설립 직전에 입법화된 1969년 아동및청소년법(1969Children and Young Persons Act)에서는 청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여하였다(Baugh, 1987). 1970년 만성질환및장애인법(1970Chronically Sick and Disabled Person Act)에서는 지방정부에 지역 내 장애인을 파악하고 가능한서비스를 고지할 의무를 부여(Means &Smith,1994)하였다. 또한 1973년 국가건강서비스재조직법(1973National Health Service Re-organisation Act)에서는 병원 내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여(Hill, 2000)하였다. 이처럼 40년대부터 시작하여 사회서비스부 설립 전후까지 이어진 일련의 입법 내용들은 <표 1>과 같이 정리해 볼 수 있다.

<표 1> 전후부터 1970년대까지 사회서비스성립기의 주요 법안및 주요내용

주요 법안	사회서비스 관련 주요 내용
1946년 국가건강서비스법(1946 National Health Service Act)	지방정부에게 퇴원 이후 환자들에 대한 서비스와 보건 문제를 예방하기 위한 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반을 제공하고 임산부와 6세미만 아동에 대한 서비스를 의무화
1948년 국가부조법(1948 National Assistance Act)	중증장애인에 대한 복지서비스와 갈 곳 없는 노인에 대한 주거공간을 제공해야 할 책임을 지방정부에 부여
1948년 아동법(1948 Children Act)	지방정부에게 자체 선임담당관과 직원들을 갖춘 아동부(Children’s department)을 설립하게 하고 아동방치 드의 사례를 조사할 의무와 필요할 경우 공식 절차를 밟아 아동을 보호할 책임을 부여
1959년 정신보건법(1959 Mental Health Act)	정신장애인도 신체장애인과 가능한 동등하게 취급할 것을 규정하여 정신보건서비스의 기초적인 기반을 제공
1962년 국가부조(개정)법(1962 National Assistance (Amendment) Act)	선행법에서는 자선단체에서만 가능했던 음식배달(meals on wheels)을 지방정부가 직접적으로 제공할 수 있도록 허용
1963년 아동및청소년법(1963 Children and Young Person Act)	1948년 아동법에 의해 설립된 아동부가 아동의 복지를 증진시키고 가족해체상황을 예방하기 위한 행동을 할 수 있는 보다 광법위한 권한을 부여
1968년 건강서비스및공공보건법(1968 Health Service and Public Health Act)	노인에게 가사지원(Home help), 방문서비스, 사회사업서비스 등 보다 광법위한 서비스를 제공할 수 있는 권한을 지방정부에 부여
1969년 아동및청소년법(1969 Children and Young Persons Act)	청소년법원에서 지방정부로 보내진 청소년을 시설에 보낼지, 위탁가정에 보낼지, 집으로 돌려보낼지에 대한 결정의무가 지방정부에 부여
1970년 만성질환및장애인법(1970 Chronically Sick and Disabled Person Act)	지방정부에 지역내 장애인을 파악하고 가능한 서비스를 고지할 의무를 부여
1970년 지방정부 사회서비스법(Local Authority Social Service Act)	각 지방정부마다 통합된 사회서비스 담당기관인 사회서비스부(Social Service Department)를 설립
1973년 국가건강서비스재조직법(1973 National Health Service Re-organisation Act)	병원내 사회복지사를 지방정부 사회서비스부 산하에 두고 보건당국과 지역주민의 보건과 복지 향상을 위해 협력할 의무를 부여

이러한 권한과 기능 확대와 더불어 사회서비스부 설립으로 인해 사회서비스 분야는 지방정부 내 다른 주요 부처와 동등한 위상을 확보함으로서 보다 많은 예산과 영향력을 확보하였으며 전반적인 인식이 제고되었으며 서비스가 보편적으로 확대됨에 따라 낙인효과가 적어진데다가 더욱 효과적으로 서비스 욕구를 파악하게 되었다(Brown, 1974; Cypher,1979; Kahan, 1974; Parker, 1970; Wistrich, 1970). 이와 같은 효과로 인하여 사회서비스는 영국에서 경제위기가 깊어가는 가운데에서도 1970년과 74년 사이에 예산이 매년 12% 증액(Sullivan, 1996)하는 등 급격한 확장기를 거치면서 복지체계에 있어 주요 서비스 영역으로 확고히 자리 잡았다. 이는 또한 전후부터 1970년대 중반까지 30여년에 걸쳐 강력한 국가주도의 사회서비스 공급모델을 확립한 것이기도 하였다.

그렇다고 민간부분과의 사회서비스에 있어 역할 분담이 없었던 것은 아니다. 다만 국가 주도 서비스 확대과정에서 그 분담은 소극적 수준에서 머물렀다. 오히려 이와 같은 국가주도의 사회서비스 공급모델이 등장하기 전 19세기와 20세기 초까지는 고용주, 가족, 지역사회, 자조집단, 종교단체 등을 중심으로 한 서비스가 주류를 이루었으며 국가는 이와 같은 민간 중심의 서비스를 독려하고 지원(Forder, 1975)하였다. 그러나 국가영역이 확대 될수록 이와 같이 민간중심으로 발달되었던 서비스를 국가주도의 서비스로 이양되었던 것이다(Parker, 1970). 예를 들어 정신복지 중앙협회(Central Association for Mental Welfare)는 정신보건서비스의 기능을, 정신보건 전국협회(National Association for Mental Health)는 홍보와 교육, 협력 기능을 제외하고 퇴원 환자에 대한 현장지원활동(fieldwork activity)를 지방정부에 이양 하였었다(Holgate &Keidan,1975).

이러한 가운데에서도 비영리 민간단체는 여전히 사회서비스 공급에 있어서 적지 않은 비중을 차지하고 역할은 인정받았다. 보호 아동의 경우 민간단체가 지방정부 전체 보호아동의 1/4정도를 수용하고 있었다(Griffith, 1966). 특히 역사적으로 자선단체들이 이루어 왔던 사회서비스의 개척자로서의 역할은 지속적으로 평가받고 인정받았다(Forder, 1975; Holgate& Keidan, 1975; Seebohm Committee, 1968). 예를 들어1889년 NSPCC(National Society for the Prevention of Crueltyto Children)가 처음으로 확보했던 학대아동 발견 시 가정으로부터 분리시킬 수 있는 권한은  60년대에는 경찰과 지방정부 사회서비스과에 부여되었지만 여전히 NSPCC도 보유하게 되었다(Holgate &Keidan,1975).또한 민간단체는 사회서비스에 있어 참여를 통한 실질적인 민주주의 구현의 차원에서도 인정되고 독려되었다(Holgate &Keidan,1975; Seebohm Committee, 1968; Wistrich, 1970). 영리 민간업체도 존재하여 필요에 따라 노인요양시설의 경우 지방정부의 재정적 지원을 받을 수 있었다(Eyden, 1973).

더욱이 지방정부 사회서비스부 설립이후에도 이 부서는 지역사회 내 다양한 민간자원을 활용하고 이용하는 적극적인 역할이 부여되었다(Seebohm Committee,1968). 따라서 민간기관은 지방정부 지원을 받거나 공동으로 서비스를 공급할 수 있었으나 그렇다고 민간단체들은 지방정부를 대리한 공급기관(agent)로는 인식되거나 인정되지 않았으며 어디까지 보조적인 역할로 제한되었다(Griffith, 1966; Seebohm Committee, 1968).시봄 보고서에서도 지방정부 대리 공급기관으로 민간단체들이 활용될 경우 지방정부가 자신의 법적의무에 소홀하게 되거나 민간단체가가지고 있는 개척자나 참여자로서의 역할을 잃어버릴 것 등을 우려하여 경계하였다(Seebohm Committee,1968).

나. 서비스 공급의 시장화(1980~90년대)

70년대까지 사회서비스는 제도적으로 꽃을 피웠지만 안팎의 사정은 오히려 그 반대였다.1960대부터 시작된 영국의 경제적 어려움은 1970년대 위기상황으로 치달았고, 성장둔화에 따른 세수 감소와 더불어 경제적 어려움에 따른 실업 증가 등 복지욕구 증가가 겹치면서 복지국가에 대한 재정적 압박 심화시키기에 이르렀다(Ellison, 1998). 특히 사회서비스 분야는 급격하게 확장되어 온 지방정부의 책임과 권한, 그에 이은 사회서비스부 설립과 더불어 이어진 서비스 확대로 인해 그 문제는 더욱 심각하였다. 70년대까지는 노동당집권기로 경제적으로 어려울수록 취약계층을 보호하는 국가중심의 사회서비스는 정치적 지지를 받았지만 보수당 대처 정부가 들어선 80년대에는 더 이상 그렇지 못했다. 예를 들어 1989년 아동법(1989 Children Act)은 이전 관련법들을 통합 정리하면서 아동의 이해에 대한 보장을 강화하는 포괄적 법률이었지만(Adams, 1996; Hill,2000)동시에 아동에 대한 보호의 책임이 국가보다는 부모에게 있어야 함을 확실시 하는 법이기도 했다(Lowe, 2005).

하지만 실제 사회서비스 공급에 있어 민간부분의 급격한 확장은 오히려 정부의 계획적 정책에 일어난 것이 아니었다. 물론 정부지출을 줄이는데 집착한 보수당 정부는 지방정부의 자본지출(capital expenditure)을 제한한 후 노인에 대한 요양시설 부족이 심각해져서 민간단체나 영리단체의 시설이 급증하기 시작했다(Lowe, 2005). 하지만 이것은 시작에 불과했다. 이에 따라 저소득층의 사회서비스 이용에 문제가 생기자 당시 보건사회서비스부(Department ofHealth and Social Service)에서는 규정을 개정하여 소득보조(Income Support, 우리나라 기초생활보장에 해당) 수급자가 사회보장제도내에서 민간 요양시설이용료를 지원받을 수 있도록 조치했던 것이다. 이는 사회서비스 재원이 중앙정부의 지원규모에 의해 제한되는 지방정부 예산 아니라 제한이 없는 중앙정부 사회보장예산으로 이동하는 것을 의미했고, 이에 따라 이 조치는 민간요양시설의 폭증과 더불어 중앙정부의 사회서비스 예산의 폭증 또한 불러왔다. 보수당이 집권한 1979년 이후 86년까지 해당 예산이 연간45배가 넘게 폭증했던 것이다(Means &Smith,1994; Wanless, 2006).

상황이 심각해지자 보수당 정부는 1986년 로이그리피스 경(Sir Roy Griffith)에게 사회서비스 공급과 공공 재원 조달 방법에 대한 검토를 의뢰하였다.2년 후에 출판된 그의 보고서(Griffiths, 1988)에서는 요양시설에 대한 공공재원은사회보장예산에서 지방정부로 돌려야하며, 지방정부는 자역사회 욕구 사정, 지역사회 보호 계획 수립, 재정 운영, 정보제공, 개별 욕구 사정과 보호 계획 수립의 중심이 되어야 한다고 권고하였다. 그와 동시에 그리피스(Griffiths, 1988)는 지방정부는 더 이상 사회서비스의 독점적 공급자가 아니라 가능자(enabler)가 되어야 하며 사정된 개별적 욕구가 공공으로 부터든 민간으로 부터든 충족되게 하는 책임을 져야한다고 강조하였다. 즉, 지방정부는 사회서비스의 욕구조사, 계획, 재정, 정보 등의 중심이어야 하지만 공급에 있어서는 더 이상 독점적 위치가 아니며 오히려 다양한 참여를 촉진시켜야 함을 천명한 것이다.

이와 같은 권고사항은 1990년 국가건강서비스및지역사회보호법(1990National Health Service and Community Care Act)으로 제도화 되었으며 이에 따라 지방정부 사회서비스부는 지역사회보호에 있어 중심적인 전략적 기관이되 다양한 공공, 민간자원을 조율하는 기관으로 자리매김하게 된 계기가 되었다. 이로서 지방정부 사회서비스부의 설립과 더불어 확립되었던 국가중심 서비스 공급 구조는 다양한 민간, 영리, 비공식 부분이 참여하는 분담구조로 변화 하였다.이 변화에서의 핵심은 ‘공급자-구매자 분리(purchaser-provider split)’로서 다양한 공급자가 경쟁을 통해 지방정부와 공급 계약을 따는 형태로 변형되게 된 것이다(Langan, 1998). 이와 같은 정책적 변화에는 단순히 국가영역을 축소에 국한되지 않고 사회서비스 공급 구조에 시장의 경쟁원리를 도입시킴으로서 국가독점구조보다 공급자의 이해가 개입되는 것을 약화시키고 소비자의 이해가 반영될 것이라는 기대가 포함되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994; Lewis, Bernstock, Bovell, &Wookey, 1996). 또한 이 개혁은 서비스 공급자간의경쟁을 통하여 이용자의 선택을 증진시키고, 비용 효과성을 증대시키며, 서비스의 개선을 촉진시킬 것이라는 기대가 전제되어 있었다(Knapp, Wistow, Forder,& Hardy, 1994).

이에 따라 보수당 정부는 이와 같은 서비스 공급의 시장화 정책을 매우 강력하게 추진하였다. 대표적으로 지방정부에 서비스 공급 계약기간이 끝나면 해당 서비스를 무조건 의무적으로 경쟁적 입찰에 다시 붙이게 하는 의무경쟁입찰제(Compulsory Competitive Tendering, CCT)를 도입하였다. 이러한 보수당의 개혁과 정책 추진으로 사회서비스에 있어 민간 부분의 참여는 급격하게 늘어났다. 보수당 집권 당시였던 1979/80년에는 서비스 공급시간 비중을 기준으로 14%정도에 불과 했던 민간 영역이 집권이 끝난 직후인1998/99년에는 40%까지 증가한 것이다(IPPR, 2001).

이와 같은 민간 참여 확대와 더불어 서비스 공급에 대한 정부의 직접적인 통제력이 약화되면서 보수당 정부는 다른 한편으로 더욱 엄격한 규제와 서비스 질관리 체제를 도입하였다. 1984년 등록시설법(1984Registered Home Act)에 의해 모든 요양기관은 의료시설의 경우 시군구급 보건당국(district health authority)에, 일반 요양시설은 지방정부에 등록하게 되었다. 또한 감사위원회(Audit Commission)와 1985년에 새로 설립된 사회서비스조사원(Social Service Inspectorate)에 의한 운영구조, 종사인력, 재정구조, 서비스운영, 공급과정 등에 대한 양적, 질적 데이터를 이용한 체계적인 감시와 평가 제도가 도입되기에 이르렀다.

이와 같은 대처의 보수당 정부 하에서의 변화는 서비스 공급의 시장화라고 특징지을 수 있지만 이것이 단순히 시장으로의 사회서비스에 대한 책임전가는 아니라는 것에 유념할 필요가 있다. 즉, 지방정부의 독점적 지위가 상실되고 급격하게 민간부분의 사회서비스 공급비중이 증가한 것은 사실이지만 여전히 기본적으로 지방정부가 여전히 사회서비스 제공의 책임을 가지고 있다는 점에서 사회서비스의 시장화(maketisation)는 민영화(privatisation)와 차이가 있다. 즉 여전히 사회서비스에 대한 욕구를 실사하고 그 욕구에 맞게 사회서비스를 제공할 책임은 지방정부에게 있으며 단지 그 공급자가 지방정부만이 아니라 계약에 의해 지방정부가 서비스를 ‘구매’한 민간기관이 될 수 있다는 점이 변화한 것이다.

이러한 점에서 앞서 지적했듯이 이 분담체계의 핵심을 ‘공급자-구매자 분리(Purchaser-Provider split)’라고 할 수 있다. 하지만 구매 주체가 서비스 이용자가 아닌 지방정부라는 점에서 일반적인 시장과는 또 차이가 있다. 즉 이용자에게 다양한 선택이 제공되지만 그 선택권을 행사하는 것은 이용자가 아니며 다양한공급자가 경쟁을 해야 하지만 그 경쟁의 대상이 소비자가 아니라 지방정부와의 계약이었던 것이다. 그러한 점에서 경쟁을 소비자의 권한을 증진시키고, 이용자의 이해를 더욱 민감하게 반응하고, 선택을 증진시킨다는 점에서는 일정한 한계가 있었다.

다. 사회서비스 현대화와 이용자 권한 증진(1997년이후)

‘국가 축소(rolling back state)’를 주요 정책 전략으로 최장기간 집권한 보수당 정부 끝에 악화된 공공 서비스와 여전히 부침에서 벋어나지 않는 경제에 대한 광범위한불만이 팽배한 가운데 신노동당(New Labour)은 ‘제3의길(The Third Way)로 표방된 새로운 비전을 주장하며1997년 선거에서 압승했다. 사회서비스를 포함한 모든 공공서비스 개혁에 있어서‘시장’과 ‘경쟁’의 기조를 ‘협력(corporation)’과 ‘동반자 관계(partnership)’으로 대체할 것을 표방하였다. 또한 신노동당정부는 이전 보수당 정부의 신자유주의 철학을 바탕으로 한 순수한 시장주의적 접근에서 벗어나 공동체주의(communitarianism)과 이해관계자주의(stakeholderism)의 차별화된 철학을 기반으로 시장주의적 개인주의가 가지는 사회통합에 대한 파괴적 효과를 경계하고 사회 자본(social capital)을 구축하고 개인의 권리뿐 아니라 상호적인 사회적 의무를 창출하고자 하였다(Painter, 1999).

따라서 사회서비스 개혁에 있어서도 이전 보수당 정부와 같은 시장화나 민영화를 거부하면서도1970년대와 같은 국가중심의 공공서비스도 부정하였다(Heron &Dwyer,1999; Martin, 2000; Wanless, 2006). 실제로 신노동당 정부는 의무경쟁입찰제를 폐지시킴으로서 이전 정부의 시장화 기조와 거리를 두었을 뿐만 아니라 징기요양에 대한 왕립위원회(Royal Commission on Long Term Care)의 무상 사회서비스 권고를 거부함으로서 70년대에 이은 보편주의적 사회서비스권의 확대로 돌아가지 않을 것임을 보여준 바 있다.

구체적인 초기 신노동당 정부의 사회서비스 개혁 방향은 정책백서(White Paper), ‘사회서비스 현대화: 독립 촉진, 보호 증진, 기준향상 Modernising Social Services: Promoting Independence, Improving Protection, Raising Standard’(Department of Health,1998)에서 세 가지 방향으로 드러났다. 첫째 협력적 서비스(joint-upservice)를 통한 정부 기관 간 뿐 아니라  공공 서비스와 민간 영역간의 협력과 동반자관계를 증진시키고, 둘째, 이는 보다 강력한 중앙 집중적이고 경영학적인(managerialist)제도를 통해 다양한 성취목표(target)를 중심으로 한 서비스의 질적 강화와 동시에 추진하며, 셋째, 취약계층의 권리와 독립적 삶을 독려하는 것이 그것이다. 구체적 정책 발전 내용에 대해서는 다음 단락의 신노동당 사회서비스 공급구조 개혁의 특성을 통해 알아보도록 하겠다.

이어진 다음글: 2. 사회서비스 공급구조의 특성과 현황

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다음은 국민건강보험공단에 제출한 월간 영국 보건정책 동향보고서입니다.

인용시에는 반드시 출처를 표기하시기 바랍니다.

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〈주요 동향 보고〉

 

1.    NHS 암 서비스 포괄적 전략 수립

 

가  정책 개요 

o  보건부는 NHS 암 서비스 향상을 위한 포괄적인 5개년 계획을 발표

o  이는 지난 2000년 암 계획(Cancer Plan)의 성공적 성과를 이어 받아 또다시 시도되는 포괄적 개혁 전략으로서 NHS 암 개혁 전락(NHS Cancer Reform Stategy)은 환자 치료 서비스를 개선하고 암을 대처하기 위한 장치를 폭넓게 포함

o  오는 2010년까지 3억 7천만 파운드(약 6,840억원)이 투자되는 이 암 전략은 현 암 서비스를 예방 및 진단, 치료와 회복(aftercare)까지 포괄하여 세계적 수준의 암 서비스 체계를 구축할 것

 

나  주요 내용

o  이번 계획은 예방, 빠른 치료, 포괄적인 스크리닝, 치료약에 대한 빠른 처방과 암을 극복한 환자의 증가를 위한 폭넓은 서비스를 주요 항목으로 채택

o  암 예방을 위한 전락

·  금연 지원 확대 및 담배 자판기 제거,  상점내 담배 진열 축소

·  피부암 감축을 위해 썬베드(Sun bed) 사용에 대한 규정을 검토하고, 그 현황에 대한 대대적인 조사 예정

·  최근 정부는 자궁 경부암 감축을 위한 새로운 HPV 백신을 발표

o  초기 진단과 치료를 위한 전략

·  2012년까지 47세 이상 73세 이하의 여성을 대상으로 유방암 검사를 확대

·  유방암 검사를 위한 새로운 디지털 엑스선 조영기구를 도입하기 위해 1억 파운드(약 1,850억원) 투자 예정

·  NHS 장암 검진 프로그램(Bowel Screening Programme)을 오는 2010년부터 70세 이상 75세 이하의 모든 남녀를 대상으로 검사하는 것으로 확대

·  각 지역보건소(GP)내 암 환자의 치료와 대처가 지연되고 있는 사례에 대한 조사

o  암환자들의 경험과 생활 개선을 위한 전략

·  향후 3년간 방사선 요법 개선과 새로운 장비와 인력을 위해 2억 파운드(약 3,700억원)를 투자

·  가능한데로 새로운 암 치료약에 대한 국가임상우수원(NICE)의 심의 과정을 허가(licencing) 과정과 동시에 진행 함으로서 새로운 치료법 도입 시간을 단축

·  2010년까지 치료 결정에서 방사선 치료를 포함한 첫치료까지 모든 암환자가 31일 이내에 이루어 질 도록 대기기간 축소

 

다  기대 효과

o  이로써 계속 증가하는 암 발발 위험을 줄이고, 암 환자에 대한 질적인 치료와 관련 서비스 전달의 효율성을 높일 수 있을 것으로 기대

o  최근 암환자에 대한 진단과 치료가 과거에 비해 훨씬 빨라지면서, 생존자가 늘고 있는 추세에 더하여 이번 계획은 장기적인 면에서 암환자에게 의학적, 감성적, 경제적으로 지원함으로서 암 극복률을 높일 것으로 전망

 

라  진행 계획

o  정부는 역시 효과적인 금연 확장과 피부암 예방을 위한 방법도 모색중이며 이를 위해 우선, 담배 자판기 설치 금지를 추진하고, 상점내 담배 전시를 줄이고 담배 겉표지에 잠재적 재구매를 촉구하는 광고 문구나 그림에 대한 감시 등 2008년까지 진행할 예정

o  피부암 발발을 막기 위해 영국내 유료 썬베드를 포함해 전체 썬베드 숫자를 조사하는 등 썬베드 사용에 관한 규정의 필요성에 대한 여론조사를 계획 중

o  이미 정부는 2007년 초 자궁경부암 예방 접종을 위해 약 3억 파운드(약 5,550억원) 이상을 투자하겠다고 밝힌바 있으며 자궁경부암 백신 제공을 위해 한해 1억 파운드(약 1850억원), 예방 프로그램을 위해 2억 파운드(약 3700억원)를 사용할 예정

 

마  암 계획 등 성과

o  암 계획은 최초의 암에 대한 예방, 진단, 치료, 보호, 연구를 포함한 포괄적인 국가 전략으로서 지난 2000년 9월 수립되어 시행

o  포괄적 금연법 시행으로 흡연인구가 지난 98년 28%에서 지난 2005년 24%로 감소

o  지난 10년간 암 전문인력이 확대되는 등 암환자를 위한 서비스 수준이 눈에 띄게 향상

o  지난 2005/06년에만 43억 5천 파운드(약 8조원) 투여

o  암으로 의심되는 환자의 99%가 긴급히 2차 의료기관으로 의뢰 된 후 2주 내 검사

o  1996년과 2005년사이 75세 이하의 사망률이 17%로 감소하는 등  암환자의 생존률이 계속 증가되고 있고, 최근 암진단을 받은 환자 중 2/3 이상이 5년 이상 생존

o  오는 2010년까지 암으로 인한 사망률을 적어도 20%로 줄이는 것을 목표로 하고 있으며 지난 2000년 이래 암 진단과 치료를 위한 최신 장비를 1,300기 이상 설치

o  환자의 99%가 진단 후 한달안에 첫 치료를 받음

 

바  시사점

o  우리나라에서도 암은 대표적인 치명적 질병으로 인식되어 있으며 많은 국민들에게 두려움에 대상

o  최근 암에 대한 건강보험 보장범위가 확대되어서 재정적인 부담을 덜게 되었으나 여전히 암질환 자체에 대한 체계적 대응 전략은 부재한 실정

o  보장범위 확대와 더불어 체계적 암 대응 전략을 통해 조기진단, 예방 등을 확대한다면 국민 건강 향상과 더불어 그에 상응하는 재정 상쇄효과까지 기대할 수 있으므로 이에 대한 적극적 검토 필요

 

2.    개인 돌봄 예산제 등 중앙-지방간 사회서비스 개혁 합의

 

가   정책 개요

o   중앙정부와 지방정부는 사회 서비스 개혁과 독립적 삶 지원을 위한 새로운 합의 발표

o   보건부는 향후 3년 동안 개인 돌봄 예산제(Personal Care Budget) 도입을 통한 사회 서비스를 개혁을 위한 지정 예산 5억 2천만 파운드 (약 9천 5백억원)을 투여하기로 결정

o   이같은 내용의 ‘사람을 최우선으로 Putting People First’로 명명된 중앙정부, 지방정부, 사회서비스 전문가, NHS 간 새로운 협정은 향후 사회 서비스를 획기적으로 개혁 시킬 것으로 기대

o   이 예산은 사회적 돌봄 개혁(Social Care Reform) 교부금으로 향후 32년간 지급되며 이 사업으로 국민의 건강과 복리의 증진이 예상되는 만큼 예산에는 NHS 재정도 포함

 

나   개혁 프로그램의 주요 내용

o   국가의 사회 서비스 지원을 받는 절대 다수의 사람들이 자신의 원하는 서비스를 스스로 선택 할 수 있게끔 개별 예산을 배정

o   높은 질적 서비스를 제공하는 요양 시설, 재가 복지 기관 등에는 보상을 부여하고 이용자의 존엄성을 보호하지 못하는 기관은 지방정부와 NHS와의 계약에서 배제

o   국가의 사회서비스 지원을 받지 않는 사람까지 포함하여 모든 사람이 지역사회 설비, 낙상 서비스, 재가 서비스, 교통 연결 등 지역사회 서비스에 대한 조언과 대변 서비스를 한 곳에서 받을 수 있는 퍼스트-스탑 샵(first-stop shop)과 같은 계획 추진

o   노인 들이 건강하게 지내고 외로움과 고립에 대처할 수 있는 지원에 투자

o   보다 사람들이 협력적이고 효율적인 서비스를 지역사회에서 받을 수 있도록 NHS와 지방 정부간의 협력을 증진

 

다   시사점

o   개인 돌봄 예산제는 이전의 직접 지불제(Direct Payment)를 통해 사회서비스 비용을 현금으로 지급함으로서 수급자의 선택권을 실질화 시키는 성과를 거두었던 것을 더욱 확장하여 본 사회서비스 뿐 아니라 보건, 고용 부분의 기타 재원까지 통합하여 시범사업을 실시했던 개인 예산제(Individual Budget)를 본격적 사업화 시킨 것

o   이같은 개혁을 통하여 수급자는 사회서비스에 대한 고용주 입장이 됨으로서 실질적인 권한증진(empowerment) 효과가 있으며 선택권을 실질화 시킴으로서 공급자간 경쟁을 촉진하는 등 성공적으로 평가

o   우리나라에서도 지방정부에 따라 활동 보조인 서비스를 시행하고 있으나 수급자들이 활동 보조인에게 타박을 당하는 등 피동적 위치에서 문제가 적지 않은 바 이와 같은 수급자 권한 증진을 위한 개혁 모델을 참고할 필요성 있음

 

〈제도 개선 등 주요 정책 이슈〉

 

1.    학습 장애인을 위한 정책 논의과정 출범

 

가  개요

o  정부는 향후 3년간 동안 학습장애인 정책의 우선순위 수립을 위한 논의 과정을 출범

o  ‘지금, 인간에 대한 가치부여 – 진전에서 전환으로 Valuing People Now – From Progress to Transformation’이라는 제목으로 진행되는 이 논의 과정은 건강, 복리, 주거, 고용, 교육, 공동체를 포함해 관련된 모든 이슈를 포괄적으로 재검토하는 내용을 담고 있음

o  이는 향후 30여년을 위한 학습장애인 정책 계획을 담아 지난 2001년에 발행된 정책백서 ‘인간에 대한 가치부여 Valuing People’의 일환으로 권리, 독립, 선택, 융합 등 4가지 주된 원칙을 제시

 

나  논의과정의 핵심영역

o  서비스의 개인화 – 선택, 개인 예산(individual budget)대한 통제, 직접 지불제(direct payments), 개인 중심 계획(person centred planning)및 대변(advocacy)

o  직업 – 대상자들이 자신이 속한 지역사회에 속할 수 있도록, 특히 유급 직업을 가질 수 있도록 지원

o  건강 개선 – 보다 나은 건강관리를 위해 NHS가 질적인 건강서비스를 제공하고, 전문가들에 의한 현대화된 관리를 지속적으로 제공한

o  주거 – 대상자들의 요구와 필요에 맞춰 주거 접근권을 개선

o  변화대한 약속 – 학습 장애인 파트너십 위원회(learning disability partnership boards)을 보다 효과적으로 조직하여 정책들이 실제적으로 시행되는 점을 감시

 

다  추진 계획

o  이번 계획은 학습장애를 가지고 있는 사람들도 보통의 시민들과 같이 독립적인 삶을 살고, 동등한 권리를 누리며 살 수 있도록 하기 위한 것

o  이 논의 과정은 주거, 고용, NHS 서비스에 대산 접근 등 정책 백서의 주된 원칙을 그대로 유지하고 확대하는 것을 골자로 함

o  오는 2008년까지 3월 11일까지 이번 논의과정은 계속되고, 그 결과를 토대로 보건부는 향후 3년에 대한 목표를 설정하여 그 내용을 담은 보고서를 2008년 여름에 발표할 예정

 

라  시사점

o  아직 우리나라에서 장애인 서비스는 미개발 영역으로 지속적으로 장애인 삶의 질 개선을 위한 영국 정부의 체계적 노력은 향후 우리나라 정책 개발에 있어 좋은 참고 자료가 될 수 있을 것으로 사려

 

2.    일조량 감소에 따른 비타민 D 결핍 대책 모색

 

가  주요 내용

o  보건부는 상대적으로 일조양이 적은 겨울동안 임산부와 모유수유중인 산모들의 비타민D 결핍을 우려, 섭취를 장려하기 위한 방안을 마련 계획

o  건강한 출발(Healthy Start) 수급자들은 여성용 건강한 출발 비타민제(Healthy Start Vitamis for Women)와 건강한 출발 아동용 비타빈 드롭스(Healthy Start Children’s Vitamin Drops)를 지역 보건소(GP)나 건강 방문자를 통해 받게 될 것

o  건강한 출발(Healthy Start) 취약계층 가족들의 건강 개선을 위해서 설계된 계획으로, 비타민D 결핍의 위헙이 상대적으로 높은 사람들에게 무료 비타민을 제공할 예정(건강한 출발에 대한 자세한 내용은 2007년 1월 동향보고서 참고)

 

나  정책 배경

o  의학 전문가들은 최근 비타민D 결핍으로 인해 아동들의 구루병과 발작(seizure)가 늘고 있다고 지적

o  비타민D 부족은 백인들에게는 보편적인 현상으로 알려진 반면, 영국내 비타민D로 인한 구루병 발병은 주로 아시안, 아프로-카라비안(Afro-Caribbean), 중동지역 어린이들에게서 나타나는 것으로 보고

o  짙은 피부색의 인종들은 피부를 통해서 많은 양의 햇볕을 흡수하지 못한다. 특히 문화적 이유로 긴 옷을 착용하는 경우가 많아 적당량의 햇볕을 흡수하는데 제한적인 경우가 많음

o  구루병의 발병원인을 정확히 정으내리기에는 힘든 점이 있지만 많은 의학 전문가들이 비타민D 결핍으로 인한 것이라고 진단하고 있으며 비타민D의 상태(status)는 계절마다 달리 나타나고 있는데, 특히 겨울동안 가장 낮은 것으로 기록되고 있음

o  북위 52도(Birmingham 위) 부근의 지역에 겨울동안 피부를 통해 흡수되는 비타민D를 만들어내는 자외선의 파장이 없음

o  특히 임산부나 모유수유중인 산모들이 건강한 삶을 유지할 수 있도록 비타민D 섭취를 권장

o  최근 영국내 비타민D 결핍은 중요한 보건이슈 중 하나로 떠오르고 있어 아기와 산모가 건강한 생활을 유지하는데 필요한 비타민을 충분히 섭취하는데 현실적으로 어려움이 따르고 있는 것으로 판단

 

다  비타민 D

o  여름동안에는 15분동안 팔, 머리, 어깨를 노출하는 것으로 필요한 비타민D를 흡수할 수 있음

o  계란, 고등어와 같은 등푸른 생선, 건과류와 빵 등을 섭취함으로써 비타민D를 섭취할 수는 있지만 역시 햇볕을 통해 흡수하는 것에는 못미치고 있음

o  따라서 임산부, 모유수유중인 산모와 4살 이하의 어린이들은 비타민D 10 마이크로그램이 함유된 보충제를 섭취할 것을 권함

o  특히, 임산부와 산모가 섭취하는 비타민D는 그대로 자궁내 태아와 모유수유중인 아이에게 전달되는 것으로 나타나, 이로인한 비타민D 결핍 및 저칼슘 현상은 아이들의 건강한 생활에 위험

 

라  시사점

o  이는 기후 특성으로 인한 보건 이슈에 대한 영국 정부의 대처 사례 로서 특히 건강상 문제에 노출 되기 쉬운 취약계층에 대한 체계적 대응을 보여주고 있음

o  우리나라에서도 최근 기후 변화에 의한 보건이슈가 증가하고 있으며 이에 따라 특히 저소득층 노인, 어린이, 임산부 등 위험에 노출 되기 쉬운 취약계층을 위한 정책의 참고가 될 수 있을 것으로 사려

 

3.    새 폐렴 쌍구균 예방접종 시행 평가

 

가   주요 성과 및 개선점

o   폐렴 쌍구균을 포함한 백신 접종 실시 후 관련 그룹내 300명 이상의 어린이들이 수막염, 패혈증, 폐렴 등 심각한 병에 걸릴 위험에서 벗어난 것으로 집계

o   이 300명 중, 17명은 사망에 이를 수 있는, 그리고 30명은 장애를 겪을 수 도 있는 위험에서 벗어남

o   하지만 여전히 다른 백신에 비해서 폐련과 관련된 이번 새로운 폐렴 쌍구균 백신의 접종률은 낮은 것으로 집계

o   지금까지 86%의 어린이들이 PCV(Pneumococcal Conjugate Vaccine) 백신을 접종하여 6명 중 1명은 아직  위험에 노출되어 있음

 

나   폐렴 쌍구균 예방 접종

o   폐렴 쌍구균의 수막염은 상당히 심각한 병으로 백신이 이를 예방할 수 있는 유일한 방법

o   PCV(Pneumococcal Conjugate Vaccine)는 연쇄상구균 폐렴과 연관된 7가지 주된 질환을 예방할 수 있음

o   폐렴 쌍구균 감염은 수막염, 패혈증, 폐렴 등 잘 알려지지 않은 심각한 질환을 야기할 수 잇다. 어린 아이, 특히 1세 이하의 아이들은 폐렴 쌍구균 전염에 쉽게 노출되어 있는 것으로 알려짐

 

다   PCV 예방접종 사업

o   PCV 백신은 지난 2006년 9월 어린이 필수 예방접종으로 도입되어 같은 시기 이전 예방접종에서 제외되었던 2세 이하의 어린이도 예방접종을 하기를 권고

o   PVC 백신은 2-4개월 영아에게 1차 접종후, 13개월경 2차 접종 실시

o   이 정책 실시 이후 2살 이하의 어린이에게서 폐렴 쌍구균 전염 확율이 확연히 줄어들었으며 이는 전염으로 인해 사망 및 장애로 이어지는 위험을 예방했다는 것을 의미

o   또한 전염된 어린이들의 박테리아에 의해 성인에게 전염되는 경우까지 차단하는 효과를 나타낼 것으로 기대된다.

o   지금까지 12개월 이하의 어린이 90%가 필수 예방접종을 완료했으며, 24개월 이하의 어린이 84%가 MMR을 접종

 

라   시사점

o   아동 예방접종은 예방 가능한 중대 질환을 가장 적은 비용으로 효과적으로 예방할 수 있는 정책으로 영국 정부는 폐렴 쌍구균 접종을 새롭게 도입한 후 획기적인 성과를 거둠

o   우리나라에서도 많은 부모들이 필수 예방접종에 응하고 있으나 그 부담이 만만치 않아 특히 저소득 계층의 경우 위험에 노출될 위험이 큰 것이 사실

o   영국에서는 이미 일상적으로 이용하고 있는 지역 보건소를 중심으로 예방접종이 무상으로 제공되어 높은 접종율을 보이고 있는바 우리나라에서도 최근 무산되었던 일반 의원에서의 무상 예방접종을 시급히 도입할 필요성 제기

 

4.    NHS 지역 배정 예산 증액 및 운영 기준 발표

 

가   정책 개요

o  보건부는 2008/09년 NHS 지역에 742억 파운드(약 135조 8천억원)를 투여하기로 결정

o  이는 NHS 지역별 총괄기관인 기초건강보호트러스트(PCT)에 직접 배정되는 이 금액은 지난 2007/08년 보다 약 40억 파운드(약 7조원) 증가한 것으로 물가상승률 5.5%에 상응하는 것

o  이와 함께 보건부는 추가로 중앙 예산에서 17억 파운드(약 3조원)을 NHS에 배정

o  이와 함께 보건부는NHS 60주년을 위한 NHS 개혁의 핵심 방향을 담은 운영 기준(Operating Framework)을 발표

 

나  정책 배경

o  기초건강보호트러스트는 과거보다 많은 NHS 예산이 배당돼, 지역민들의 필요에 따라 비용을 보다 융통성있고, 자유롭게 사용할 수 있도록 자율권을 부여

o  2008년부터 전체 NHS 예산의 82%가 현장에 직접 투여되는데 이는 지난 1996/97년 72%에 비해 상당히 상승한 것

o  새로운 예산 유용정책은 감염예방, 접근성 증가, 지역민 건강 개선을 골자로 하는 새로운 운영 기준에 맞춰 쓰여질 예정

 

다  2008/09년 운영 기준

o  이 운영기준은 향후 3년간 환자들의 건강보호를 개선하고, NHS 서비스 전달 시스템을 개선하고자 시작한 정부의 혁신적이고 의욕적인 프로그램

o  이 운영기준은 또한 전략건강기구(SHA)와 기초건강보호트러스트(PCT)에 질 좋은 서비스를 제공할 수 있는 지침과 실질적인 수단(tool)을 제공

o  그 주요 내용 은

·  병원내 청결 및 감염 예방 개선

·  환자의 경험, 스테프의 고용과 만족도 개선

·  지역보건소(GP) 서비스에 대한 접근성 및 2차 의료기관 치료를 요하는 환자의 경우 18주 내에 치료 보장 개선

·  성인 및 어린이의 복지후생 개선 및 건강 불균등 극복

·  유행성 감기 등과 같은 비상시 대응하기 위한 준비

 

라  시사점

o  영국 NHS는 보다 지역으로 권한을 위임함으로서 지역 보건의료서비스가 지역주민의 욕구에 더욱 민감하게 반응할 수 있게하고 보다 지역 특성에 맞는 적합한 보건의료 서비스를 제공하게 하는 것이 핵심 개혁 방안 중 하나

o  그러나 이러한 정책 방향은 지역간 서비스 질의 격차를 불러옴으로서 ‘우편번호 복권(postcode lottery)’ 논란을 불러일으키고 있으며, 전국적으로 예산이 운영될 때에 비하여 위험분산 효과가 적어지는 부작용 또한 존재

o  하지만 또한 중앙 정부는 이번 운영 기준 등 정부의 집중 정책 방향에 맞게 예산을 운용할 수 있도록 유도함으로서 전체 보건의료 정책의 일관성을 확보하고 있음

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다음 글은 보건사회연구원의 연구보고서 '지방화시대의 중앙‧지방간 사회복지 역할분담 방안'에 참여하여 쓴 것입니다. 이 글은 초고로서 최종 발행본과 차이가 있으니 공식적인 인용을 하실 경우에는 반드시 아래 서지정보를 클릭하시어 최종 발행본을 확인하시기 바랍니다.

강혜규, 최현수, 엄기욱, 안혜영, 김보영 (2006) 지방화시대의 중앙‧지방간 사회복지 역할분담 방안. 한국보건사회연구원

목차

• 역사적 맥락: 사회복지 서비스 발전과 중앙-지방간 패러다임의 변화
• 정부간 사회복지사무 기능 배분의 원칙과 실태
• 정부 간 사회복지 재정분담 현황
• 장애인 공공서비스 기능분담 사례
• 정부 간 협력증진-조정을 위한 제도(참고문헌)

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정부 간 협력증진-조정을 위한 제도

신 노동당 정부는 복지 축소로 일관했던 대처 정부의 영향으로 악화된 공공서비스에 대한 불만을 배경으로 1997년 총선에서 압승함으로서 집권하여 2006년 현재 집권 3기를 맞이하고 있다. 이러한 배경으로 신노동당 정부는 집권 초기부터 정부 현대화(modernising government)라는 기치를 내걸고 중앙정부와 지방정부를 포괄하여 이전 보수당 정부에서 강조되었던 효율화뿐만 아니라, 지역차원에서의 서비스 개선, 투명성 제고, 책임성 증진, 정보기술의 활용, 협력의 증진 등 보다 광범위한 목적하여 일련의 개혁들을 꾸준히 추진하고 있다(Benington 2000; Rhodes 2000). 이 같은 정부 현대화 정책은 무엇보다 지방정부에게 큰 영향을 주었다(Brooks 2000).

이 전 보수당 정부에서는 주로 공공부분에 시장의 경쟁원리를 도입하여 각 공공기관들을 추동하는 방식을 사용했다면 신노동당 정부의 정부 현대화 정책은 주로 목표 설정과 이 목표들에 기초한 수행 평가를 통하여 성공에 따른 보상과 실패에 대한 개입이라는 기본 틀을 가지고 작동한다. 이러한 변화의 가장 핵심적인 것이 최고의 가치(Best Value) 체계다(Boyne 2001; Martin 2000; Sanderson 2001). 이는 이전 보수당 정부가 지방정부의 공공서비스 효율성 개선을 위해서 지방정부의 공공 서비스를 의무적으로 매 일정기간마다 경쟁 입찰에 부치도록 하는 ‘의무 경쟁 입찰제(Compulsory Competitive Tendering, CCT)'를 대처하는 체계로서 보다 포괄적인 접근법을 취하고 있다.⁷⁾

최 고의 가치 체계는 각 지방정부에게 법적 의무로서 강제되는 방식이라면 자발적인 참여에 기초하여 재정적인 보상이 주어지는 주앙정부와 지방정부간의 협력 촉진 제도로는 지역협정(Local Area Agreement, LAA)와 지역 공공서비스 협정(Local Public Service Agreement, LPSA)를 들 수 있다. 이 두 제도는 지방(정부)의 공공서비스의 개선을 위해 서로 다른 형태로 출발했지만 현재 통합되어 실시되고 있으며 이미 거의 모든 150여개의 지방정부로 확대되어 실시되고 있어 이미 중요한 중앙정부와 지방정부간 협력 체계의 틀로 자리 잡고 있다.

최고의 가치(Best Value)⁸⁾

최 고의 가치 체계는 1999년 지방정부법(Local Government Act 1999)를 통하여 각 지방정부에게 직접 제공하는 서비스 또는 타 공급기관으로부터 구매하여 제공하는 서비스에 대해서 ‘최고의 가치(Best Value)'를 보장할 의무를 부과하면서 도입되었다. 이에 따라 모든 지방정부는 해당 중앙정부 부처들에서 설정하는 최고의 가치 수행지표(Best Value Performance Indicators, BVPIs)에 대하여 매년 자체적인 목표치와 이의 달성 계획을 제시해야 하며 이의 결과에 따라 우수한 지방정부는 확대된 자율성을 부여 받되 실패한 지방정부는 중앙정부부처의 직접적인 개입을 받게 되거나 최악의 경우 해당 서비스를 박탈당할 수 있다.

최 고의 가치 수행 지표(BVPIs)는 최고의 가치 체계에서 그 핵심적 장치로서 지방 정부의 공공 서비스 전달에 있어 효율성, 효과성, 경제성 등의 수행능력을 측정하기 위한 소방부분을 제외하고 90개의 수행 지표로 구성되어 있으며 각 지방정부는 의무적으로 적용해야 하는 법적 효력을 가지고 있다. 이 지표들은 2006-2007년을 기준으로 12개의 부분으로 나누어졌다. 즉 협력적 보건 부분(11개 지표), 교육 부분(11개), 사회서비스 부분(12개), 주거 부분(13개), 주거 수당 및 지방의회세 부분(5개), 쓰레기 부분(9개), 교통 부분(9개), 계획 부분(5개), 환경 부분(4개), 문화서비스와 도서관 및 박물관 부분(3개), 지역사회 안전과 복리 부분(8개), 소방 부분(11개) 등이 그것이다. 이 지표들은 중앙정부가 지방 정부, 감사 위원회(Audit Commission) 등과 협의하여 결정하며 각 지표의 기준치는 해당 중앙부처가 설정한다. 즉 개발 환경, 식품, 지방부(Department of the Environment, Food and Rural Affairs)는 쓰레기 부분, 지역사회와 지방정부부(Department for Community and Local Government)는 계획 부분에 대한 지표와 설정한다. 이 지표들은 다음과 같은 4가지 측면들을 포괄한다. 첫 번째 측면은 전략적 목표로 해당 서비스가 존재하는 이유와 그에 따라 성취하고자하는 목적이 무엇인가가 고려된다. 두 번째는 서비스 전달 성과로서 이 전략적 목적을 성취하기 위하여 서비스가 어떻게 운영되고 있는가를 고려하는 것이다. 세 번째는 서비스의 질로서 특히 서비스 이용자의 경험을 중심으로 전달되는 서비스의 질을 고려한다. 마지막으로는 공평한 접근으로서 서비스가 얼마나 쉽고 공평하게 모든 주민들이 접근할 수 있는가가 고려된다.

이 수행지표들은 매년 설정되는데 매년 변화는 있으니 많은 지표들이 이 제도가 본격적으로 적용되기 시작한 2000년 4월에 설정되었던 것으로, 중앙정부는 지속성을 유지하기 위해 되도록 변경하지 않도록 노력하고 있다. 현재의 지표는 2008-2009년도 까지 변동을 하지 않는 것으로 합의되었다. 설정된 각 지표들은 지표 설정 목적, 정의, 측정방법, 측정간격, 표시단위, 적용 범위 등이 적시되어 있으며 4분위 단위로 측정된다. 측 25%대(25th percentile), 중위(median), 75%대(75% percentile)로 성과치가 매겨진다. 각 지표에 따라 25%가 상위 목표치일 수도 있고 75%가 상위일수도 있다.

이 러한 각 지표에 대한 달성 목표치는 일부 중앙정부 차원에서 일괄적으로 설정하는 일부 목표치를 제외하고 대부분은 자체 지방정부의 계획에 의해서 설정된다. 하지만 지방정부는 매년 지속적으로 향상된 목표치를 제시하여야하는 의무를 가지고 있다. 이에 따라 각 지방 정부는 매년 성과와 계획을 담은 최고의 가치 수행 계획(Best Value Performance Plan, BVPP)을 발간해야 하며 이 내용은 지역 감사(local auditor)에 의해 검토된 후 감사위원회로 송부된다. 이 수행 계획의 요약본은 의무적으로 공개되어야하며 2002년부터 일부 지방정부는 지방의회세 청구서류에 이를 포함하여 발송하고 있다. 계획 전문은 도서관이나 마을 회관, 웹사이트 등에 공개하도록 되어 있다.

각 지방정부의 성과치를 정확하게 측정하기 위해여 중앙정부는 포괄적 수행실사(Comprehensive Performance Assessment, CPA)를 실시한다. 이는 2001년 지방정부 정책백서인 ‘강한 지역 지도력 - 질적 공공 서비스 Strong Local Leadership - Quality Public Service' 을 통해 도입되었다. 이는 각 지방정부의 수행 결과를 수행 지표에 맞춰 측정하는 과정으로 조사와 감사 보고서, 합동 실사, 자체 실사들을 병행하여 실시한다. 이를 위해서 교육, 아동서비스, 기술 표준원(Ofsted), 사회보호 조사위원회, 부정급여 조사관(Benefit Fraud Inspectorate), 계획 조사관(Planning Inspectorate), 주거 조사관(Housing Inspectorate), 감사위원회 등이 참여한다. 이 포괄적 수행실사에서 상위 평가를 받은 지방정부는 패키지식으로 구성된 자유와 유연성(Freedom and Flexibilities)이 주어진다. 2002-2003년도에 주어진 이 패키지 혜택은 설비자금(capital)과 세수(revenue)에 있어서 지정 범위 축소, 조사 감축, 특정 법적 계획 요청에서 예외, 거래 권한에 대한 접근 개선, 혁신 포럼(Innovation Forum)의 회원 자격 부여 등이었다. 하지만 지속적으로 목표 달성에 실패한 지방정부의 경우 각 부처 장관이 개선을 보장하기 위해서 직접적인 개입을 시행한다. 가장 극단적인 경우에는 해당 서비스 부분을 지방정부로부터 박탈할 수도 있다.

지역협정(LAA)과 지역 공공서비스 협정(LPSA)⁹⁾

최 고의 가치 체계가 지방정부에게 법적 의무로 부과된 수행평가 체계라면 지역협정과 지역 공공서비스 협정은 자발적인 동의에 기초하고 있다. 지역 협정은 보다 포괄적인 지역 서비스 개선 협정으로 지방 정부 뿐 아니라 각종 민간 기업과 단체까지 포괄한다면 지역 공공서비스 협정은 보다 직접적인 중앙정부 대 지방정부의 서비스 개선 협약이라고 할 수 있다. 두 가지 모두 지방 공공서비스 전달체계를 개선하기 위한 것이며 중앙과 지방간의 새로운 관계의 틀을 제공하고, 지방정부는 지역 내 유관 기관과의 협의를 통하여 일련의 정책우선순위를 설정하고 이를 주앙정부와 합의하는 제도 있다. 따라서 최근에는 이 둘 간의 유사한 성격으로 인해 통합적으로 시행되고 있다.

우 선 지역 협정에 대해서 좀 더 자세히 살펴보면, 이는 3년 단위로 중앙정부의 지역별 사무소인 정부 사무소(Government Office, GO)와 지역별 공공 민간 협의체인 지역 전략 파트너십(Local Stretagic Parnership, LSP)간에 체결하는 일종의 지역 개선 협약이다. 이 협약은 지역 주민에게 보다 나은, 지속가능한 지역사회 건설을 목적으로 하여 중앙과 지방정부간 관계를 개선하고, 지역 단위의 공공과 민간 파트너십의 효율성을 강화함과 동시에 지방정부로 하여금 지역사회 지도력으로서의 역할을 강화하기 위한 목표로 시행되고 있다. 2004년 시작된 이 협약은 2006년 3월까지 체결된 2회차 협약까지 66개 지역에서 협정이 체결되었으며 2007년까지 잉글랜드 지역 전체에 모두 도입될 계획이다. 이는 또한 ‘지역:비전 Local:vision'이라는 정부의 지방정부 혁신을 위한 10년 전략의 핵심 영역이기도 하다.

이 지역협정은 하나의 지방정부 또는 다수의 지방정부를 포괄할 수도 있으며 각 협정은 국가, 그리고 지역의 정책적 우선순위를 고려하여 일련의 서비스를 포괄하는 집합적 목표에 초점을 둔다. 지방 정부는 지역 전략 파트너십을 통하여 관련 기관과 협의를 통하여 우선순위를 설정하며 이를 정부 사무소와 관련 기관이 참여한 가운데 논의를 통해 협약으로 체결한다. 지역 협정은 건강한 지역사회와 노인 부분, 아동과 청소년 부분, 보다 강력하고 안전한 지역사회 부분, 경제 개발 부분 등 5가지 부분으로 구성된다. 체결된 협약은 각 영역별로 해당 중앙 부처의 정책차관이 승인되며 이에 따라 중앙정부로부터 협약 내 목표 달성을 위한 공공기금이 투여된다. <표 4>는 반슬래이 도시 의회와 정부 사무소가 2005년 3월에 체결한 지역 협정의 실례이다.

<표 4)> 반슬래이 도시 의회(Barnsley Metropolitan Council)의 지역협정의 예(2005년 3월 체결)

건강한 지역사회와 노인

● 2008년까지 흡연율 3% 감축 ● 2006년 4월까지 모든 학교에 금연지대화 ● 만성 질환자의 흡연율 10% 감축 ● 노동무능력수당 수급자 수 감축 ● 낙상에 의한 노인의 병원입원 1.9%로 감축 ● 만 75세 이상 노인의 대퇴부 골절에 의한 낙하 10% 감축 ● 낙상으로 인한 시설 보호 또는 간호 보호 입소 10% 감축

아동 및 청소년

● 무료 급식 자격 학생의 수급율 증가 ● 만 2세에서 10세 사이 아동의 지역 비만율을 15.5% 이하로 유지 ● 청소년의 스포츠 및 운동 관련 활동 국가 목표치 달성 ● 아동 센터, 확실한 출발(Sure Start, 아동 양육 지원 프로젝트), 가족 센터 등과 협력을 통하여 부모와 아동의 감정적 복리와 자존감 독려 ● 약물, 흡연, 성보건을 포괄하는 학습 센터 건립

보다 강력하고 안전한 지역사회

● 청결과 공공 장소에 대한 만족도 증가

자료: DH (2005)

지역 공공서비스 협정은 중앙 정부와 지방 정부가 직접적으로 체결하는 공공 서비스 개선 협약으로 이 협약에는 직접적인 재정적 포상이 포함된다. 2001년에 시작된 이 협정은 지역 공동체와 지방정부부(DCLG)¹⁰⁾가 다른 해당 중앙부처와 협의하여 각 지방정부와 협의하여 체결한다. 각 중앙 부처는 체결된 협약에 대해서 해당 정책 차관 수준에서 승인한다. <표 5>는 채셔 지역의회(Cheshire County Council)에서 체결된 지역 공공서비스 협약의 한 예를 보여주고 있다. 각 합의 사항은 향후 달성 여부를 계측할 수 있도록 수치화된 측정이 가능하도록 되어 있다.

<표 5)> 채셔 지역 의회(Cheshire County Council)의 지역 공공서비스 협약의 예(2005년 8월 체결)

생애 기회의 증진

● 반사회적 행동 대응 - 지역 내 반사회적 행동에 대해서 우려하는 주민의 비중 감축 ● 긍정적 부모역할 구축 - 청소년 재범률 감축 ● 장애인 고용 기회 - 노동능력 부재수당 수급자 중 취업자 증대 ● 아동과 청소년을 위한 서비스 공급 - 기초 학습 단계에서 좋은 성적을 거두는 아동 수 증대와 지역 내 다층적 소외 지역과의 간극 감축

안전하고 건강한 지역사회

● 노인의 삶의 질 향상 - 만 75세 이상 노인 중 예기치 못한 응급상황으로 인한 병원 입원 수 감축 ● 범죄에 대한 공포 감축 - 범죄의 공포를 느끼는 주민 수 감축과 폭력 범죄의 사전 인지를 통한 제재 증대 ● 가정학대로부터의 안전 증대 - 특히 여성을 포함한 가정 학대 경험자의 신체적 감정적 안전 증대, 이와 함께 특히 사법 당국과 자원봉사 단체의 지원과 대변 서비스를 포함한 다양한 기관의 협력 작업을 통하여 학대 가해자의 책임성 증대 ● 도로상 사망과 부상 감축 - 지역 내 도로에서의 사망자 및 중상자 수 감축

지속가능한 지역 공동체

● 거리 환경 개선 - 쓰레기와 파편 등이 심각하게 널린 것으로 평가되는 지대 및 고속도로 감축과 도보 네트워크의 질 개선 ● 지역사회 환경 상 복리 증진 - 에너지 사용 감축, 재생 에너지 사용량 증대, 가정내 에너지 효율성에 대한 인식 제고 ● 주거 기준 개선 - 기준과 빈집 수 감축을 통하여 현 주택의 활용을 극대화

자료: (Cheshire County Council et al. 2005)

이 협정에 따른 재정적 지원은 협약에 따른 개선 사업을 지원하는 부양 기폭 교부금(Pump Priming grant)와 서비스 달성 시 주어지는 수행 포상 교부금(Performance Reward Grant)로 나누어진다. 부양 기폭 교부금은 협약 상의 서비스 개선을 위한 담당 인력 훈련 등의 제반 비용을 지원하며 이는 협정의 각 항목마다 실사를 통하여 계산되어 합산된 총금액이 협약을 통하여 합의된다. 일반적으로 그 총액은 기본  교부금 75만 파운드(약 14억 원)에서 인구 1인당 1파운드(약 1,800원)씩 추가로 계산된 금액 선에서 합의되며 이는 수행 포상 교부금 총액의 3분의 1을 넘지 못하게 되어있다. 수행 포상 교부금은 합의된 성과를 성취했을 때 주어지는 포상적 성격의 교부금으로 협약 체결 시 합의된다. 그 총 금액은 해당 지방정부의 연간 순 수입의 2.5% 정도로 합의된다. 이 교부금은 각 항목별로 성취된 목표에 따라 배분되므로 지방정부가 받을 수 있는 총액은 달성된 목표의 숫자에 따라 결정되게 된다. <표 5>에서 예시된 협약의 경우 채셔 지역 의회(Cheshire County Council)에서는 합의된 11개의 프로젝트 개시 비용으로 부양 기폭 교부금을 총 2백만 파운드(약 36억 원)을 지급 받는 것으로 합의되었으며 목표 달성 시 지급받을 수 있는 수행 포상 교부금은 총 17백만 파운드(약 310억 원)로 합의되었다.

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7) 의무경쟁입찰제와 최고의 가치 체계에 대한 차이점에 대해서는 Martin (2000) 참조

8) 최고의 가치 제도에 대한 내용은 DCLG (2006a), ODPM (2005) 등을 참고로 하여 작성되었다.

9) 지역 협정과 지역 공공서비스 협정에 대한 내용은 DH (2005), ODPM (2006), DCLG (2006b) 등을 참고로 작성되었다

10) 부총리사무소(Office of Deputy Prime Minister, ODPM)가 2006년 5월부로 지역 공동체와 지방정부부(Department for Community and Local Government)로 개편

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다음은 학술지에 발표된 논문으로 인용시에는 다음의 서지정보를 참고하시기 바랍니다.

김보영(2006) 영국 사회복지서비스 -지방정부와 중앙정부의 역할 분담을 중심으로. 지역사회 53. pp. 120~125

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영국은 1968년 시봄 보고서(Seebohm Report, 'Local Authority and Allied Personal Social Service')에 의해 중앙정부에 사회복지서비스를 전담하는 사회서비스과(social service department)가 설치된 이후 이를 중심으로 독특하면서도 체계적인 사회복지서비스를 발달시켜 왔다. 물론 1980년대의 대처정부부터 시작된 시장화(maketisation)의 영향으로 공공부문의 역할이 억제되고, 가족의 책임이 강조되는 등 부침이 없었던 것은 아니었지만 아직도 지방정부의 사회복지사와 협의만 잘 된다면 보호자가 직장을 유지할 수 있을 만큼¹⁾ 상당한 수준의 복지서비스가 제공되고 있다.

또한 시장화 이후 자원봉사기관, 서비스제공 업체 등 민간 부분의 서비스 참여가 활성화 되었음에도 서비스 욕구의 실사와 제공을 책임지는 지방정부와 서비스 기준 제공 및 평가로 서비스의 질을 관리하는 중앙정부의 명확한 역할 분담은 서비스의 효과적이고 통합적인 이용을 가능케 하고 있다. 그러면 이 지방정부와 중앙정부의 역할 분담을 중심으로 영국 사회복지서비스의 현황을 살펴보고 우리나라 복지서비스에의 함의를 살펴보도록 하겠다.²⁾

지방정부의 역할: 서비스 실사 및 제공

영국 사회복지체계에는 현금(급여)은 중앙, 서비스는 지방이라는 오래된 전통이 자리하고 있다.³⁾ 일반적으로 모든 대상별 복지에 있어서 급여부분은 연금노동부(Department for Work and Pension)의 지역산하 기관인 잡센터플러스(Jobcentre Plus)를 통하여 이루어지며 서비스 부분은 지방 정부의 사회서비스과에 의해 제공된다. 최근 신노동당에서 노동연계복지(welfare to work)을 강조하면서 제공되는 각종 고용서비스는 급여와 연계되어 잡센터플러스에서 제공되고 있다.

따라서 각 지방정부 사회서비스과에서 사회복지서비스에 대한 욕구에 대한 접수를 받게되고 지방의회는 보호가 필요한 사람에게 적합한 정보와 필요한 지원을 제공할 의무를 가지고 있다. 지방의회는 보호가 필요한 사람에게 우선 보건과 사회보호 실사(health and social care assessment)를 통하여 필요한 보호의 내용과 비용을 산정한 후 재정평가(financial assessment)를 통해 대상자의 보호 비용에 대한 부담 능력을 실사해 부과할 비용을 결정한다. 부담 능력을 넘어서는 보호 비용에 대해서는 지방정부가 부담하게 되는 것이 원칙이다.

보건 및 사회서비스 실사 및 서비스의 내용

보건 및 사회서비스 실사는 사회복지서비스가 필요한 사람이 첫 번째로 거치게 되는 과정으로 이 과정을 통해서 대상자가 받게 될 서비스의 내용이 결정되게 된다. 이 실사는 지방정부 사회서비스과의 사회복지사에 의해 이루어지게 되며 어떤 욕구가 있는지, 어떤 욕구가 가장 중요한지 등 욕구와 그 우선순위가 선정되며 이에 따른 사회복지서비스 지원 계획이 수립된다.

이 실사에 포함되는 서비스는 보건서비스, 재가보호, 시설보호등 사회복지서비스의 전부분에 걸쳐있어 이 실사 및 지원계획 역시 매우 종합적이고 포괄적으로 이루어진다. 이 실사를 통해 결정되는 서비스는 청소, 장보기 등 재가 지원 서비스를 포함하여 장애 보조장비 지원이나 이의 설치를 위한 집개조, 주간 보호소 이용이나 일시 보호자 파견에서부터 시설 보호까지 포함된다. 의료적 간호가 필요한 경우에는 중앙정부의 국가건강서비스(National Health Service, NHS)로 의뢰된다. 보통 중층적인 욕구를 가지게 되는 고령자를 위한 통합실사과정(Single Assessment Process for Old People)도 일부 지역에서 시행되고 있다.

실사된 욕구에 따라 필요한 보호서비스를 종합적으로 묶은 보호계획(care plan)이 서면으로 작성되어 대상자와 합의에 이르게 된다. 가령 예를 들어 거동이 불편한 노인의 경우 주 3일 하루 4회 일시 보호자 파견, 주 2일 주간보호소 이용, 점심과 저녁 매일 도시락 배달 서비스, 주 1회 집안 청소 등과 같이 복합적인 서비스가 결합되어 제공 될 수 있다. 또한 최근에 있어서는 지역사회 자원들을 활용한 복합적인 서비스 제공 역시 활성화 되고 있는데 가령 독거노인의 경우 단순한 도시락 배달이 아니라 지역사회 점심클럽(lunch club)을 연결 시켜 식사 제공과 함께 외롭지 않도록 사람들과 어울릴 수 있는 기회도 함께 제공하는 것이다.⁴⁾

또한 대상자의 선택권이 강조되면서 지방정부에서 서비스를 연결해주는 것이 아니라 대상자가 직접 필요한 서비스를 구매하고 개인 조력자(personal assistant, 일반적으로 가족이나 친구, 친지 이외의 피고용 조력자만 해당)를 직접 고용해 도움을 받을 수 있도록 비용을 지급하는 직접 지불제(Direct payment)도 시행되고 있다. 이전까지 65세 이하 장애인이 이용할 수 있었던 이 직접 지불제는 최근 노인과 부양자까지 해당 범위가 확대되었으나 대상자나 대상자 부양자가 직접 고용주가 되어 여러 가지 책임과 서류작업이 부여되기 때문에 많이 활용되고 있지는 않다.⁵⁾

보건 및 사회서비스 실사에 의해 한번 보호계획이 합의되면 그 계획대로 서비스가 제공된다. 이 실사를 담당했던 사회복지사는 3개월 후 서비스가 잘 제공되고 있는지 계획된 서비스가 대상자의 상황에 잘 맞는지 확인을 해야 하며 그 이후 매년 한번 이상 이 사항을 확인해야 한다. 보통은 이러한 확인은 전화로 이루어지는 것이 일반적이다.⁶⁾

재정 평가

재정평가를 통해 보호를 받는 대상자가 부담해야할 비용이 결정되는 재정 평가는 크게 수입평가와 재산평가로 구분된다. 수입평가는 저축에 대한 이자 수입, 사적연금 또는 공적 연금 수입, 장애인생활수당 등 모든 종류의 복지 급여 등 정기적으로 들어오는 모든 형태의 현금 수입이 모두 포함된다. 단 이 수입평가에서 파악된 모든 수입은 서비스 이용 요금 부과의 근거가 되는데 용돈에 해당하는 돈 (현 주당 18.80파운드, 약 35천원)은 제외된다.

재산 평가에는 저축, 투자는 물론 모든 종류의 부동산을 모두 포함한다. 재산 평가에 따라서 본인 부담 정도가 달라지는데 재산이 20,500 파운드(약 4천만원) 이상일 경우에는 보호비용의 전액을 부담하게 된다. 재산이 12,500 파운드(약 25백만원)에서 20,500 파운드 사이일 경우에는 매 250파운드 당 1파운드의 비용을 본인이 부담하게 된다. 재산이 12,500 파운드 미만일 경우에는 평가대상에서 제외된다.

대상자가 시설보호에 입소를 하더라도 60세 이상이거나 노동능력이 없는 가까운 친척이나 가족, 16세 미만이거나 지원 대상이 되는 친적이나 가족, 대상자의 자녀를 홀로 키워야하는 전남편, 전부인 또는 전동거인, 대상자의 부양자가 살아야 하는 집의 경우는 보호 비용 부과를 위한 재산 평가대상에서 제외된다.

부양자 평가(carer's assessment)

신노동당 정부 들어 사회복지서비스에 있어 가족의 역할이 강조되면서 지방정부가 대상자 뿐만 아니라 부양자의 욕구도 별도로 고려하게 되었다. 2000년 부양자와 장애아동법 (Carer and Disabled Children Act 2000)에 의해서 18세 이상 성인에게 정기적이고 상당한 양의 수발(regular and substantial amount of care)을 제공하는 16세 이상의 부양자는 스스로의 욕구를 독립적으로 실사 받을 권리를 갖는다. 장애 아동을 보살피는 부모는 1989년 아동법(Children Act 1989)에 의거 이에 따른 가족의 욕구를 실사 받을 권리를 가지고 있다. 이 실사에서는 부양자가 잠은 충분히 잘 수 있는지, 수발로 인해 건강상의 문제가 발생하진 않는지, 대상자를 떠나 휴식을 가질 수 있는지, 수발에 대한 책임으로 직장을 포기를 고려하는 상황인지, 스스로를 위해 충분한 시간을 확보할 수 있는지를 고려하게 된다. 이러한 실사 결과 부양자는 목욕 보조와 같이 어려운 수발을 도와줄 수 있는 보조자 파견, 수발로부터 벗어나 휴식을 가질 수 있도록 하는 지원, 가사노동에 대한 지원, 수발에 필요한 장비 설치에 대한 지원, 정서적 지원 등을 받을 수 있다.

시설보호에 대한 권리

대상자의 욕구에 따라 시설보호가 적합하다고 합의될 경우 대상자의 보호욕구에 적합하고, 정원이 남아있으며, 시설에서 필요한 서비스를 제공하겠다고 동의하고, 산정된 보호비용 내에서 입소가 가능하다면 지방정부는 대상자의 시설 선택을 존중해야 한다. 대상자가 원하면 시설에서 최종결정에 앞서 하룻밤 식사와 실무진과의 만남 등을 포함한 시험 거주를 해볼 수 있다.

지방 의회는 대상자의 실사된 욕구를 충족할 수 있는 지역내 시설의 정원이 모두 찼을 경우 다른 지역의 적합한 시설에 거주 할 수 있으며 이 경우 지방정부가 지원 하기로 한 비용은 그대로 지원해주어야 한다. 해당 욕구를 충족시킬 수 있는 시설 자체가 지역내 없을 경우에도 다른 지역의 적합한 시설에 입소할 수 있으며 이에 따른 비용 초과분에 대해서도 기존 거주 지역 지방정부가 지원해야한다. 만약 대상자의 바람에 따라 타 지역 시설에 입소하게 될 경우에도 지방정부는 애초에 결정한 비용을 지불할 의무가 있다. 또한 통상적 비용 이상이 드는 시설에 입소하기를 원할 경우 지방정부는 그 추가비용에 대해 친인척이나 지인 등 제3자에게 요청할 수 있고, 추가 비용을 지불할 제3자가 없을 경우에는 추가비용이 소요되는 시설에 입소할 수 없다. 시설보호 거주 최소 비용은 2005년 영국 요크시의 경우 주당 332.27 파운드(약 66만원)이며 의료적인 간호서비스가 포함된 시설보호의 최소 비용은 주당 446.49 파운드(약 90만원)이다.⁷⁾

중앙정부의 역할: 서비스 기준 및 평가

사회복지서비스는 앞서 말한 대로 지방정부가 주도적으로 실사, 제공하지만 이에 대한 지도책임을 가지고 있는 중앙정부 기관은 보건부(Department of Health) 이다. 원래 장기 요양치료는 1948년 시봄 보고서에 의해 1970년 지방정부 사회 서비스법(Local Authority Social Servicve Act 1970)에 의해 지방정부 사회서비스과가 설립되고 이로 통합될 때 까지 국가건강서비스(NHS)의 몫이었다.⁸⁾ 하지만 현재 보건부는 시설보호를 포함하여 사회복지서비스에 대한 국가최소기준(National Minimum Standards) 선정을 통한 규제, 사회보호조사위원회(Commission for Social Care Inspection, CSCI)를 통한 서비스 평가 및 감독, 그리고 의료서비스가 필요한 시설 보호의 경우 국가건강서비스(NHS)에 의한 시설간호보호 제공 등을 책임지고 있다.

국가최소기준은 공공뿐 아니라 민간 복지서비스, 보호시설에 대해서도 국가가 최소한의 서비스 기준을 제시 함으로서 모든 보호 대상자가 일정 수준 이상의 서비스를 받을 수 있도록 보건부에서 설정한 것으로 보건및 안전, 시설에 대한 접근성, 교육 및 교육에 대한 접근성, 가구 등 내부시설, 개별 보호 서비스, 서비스 종사자, 서비스의 운영 등에 대한 최소한의 기준을 정해 놓은 것이다. 이 기준에 따라 사회보호조사위원회는 각각의 시설과 서비스들을 조사하고 이 기준을 얼마나 충족시키고 있는지에 대한 보고서를 발간한다. 이 모든 기관에 대한 보고서는 사회보호조사위원회 홈페이지(http://www.csci.org.uk/)에 공개되어 있어 이용자가 시설이나 서비스 선택시 참고 할 수 있다. 실제 모든 시설과 서비스 제공자는 기본적으로 사회보호조사위원회에 국가최소기준을 충족시키는 조건으로 등록하게 되어 있으므로 이용자는 이 홈페이지를 통해 자신의 욕구에 따라 지역에서 적합한 시설이나 서비스를 찾아볼 수 있다. 사회보호조사위원회는 각 시설과 서비스 제공기관 뿐만이 아니라 매년 각 지방정부의 사회복지서비스에 대한 평가도 실시하며 이에 대한 보고서와 등급역시 홈페이지에 공개한다.

또한 정기적인 의료서비스가 필요한 보호 대상자의 경우 이에 대한 서비스는 여전히 국가건강서비스(NHS)에 의해 제공되며 이에 대한 실사도 각 지역 보건당국에서 실시한다. 이에 따른 비용은 무상의료제도인 국가건강서비스에 의해 제공되므로 무료이다.

사회복지서비스 재정

그렇다면 이러한 사회복지서비스 재정은 어떻게 마련되는 것일까? 이를 이해하기 위해서는 우선 영국 지방정부의 재정구조에 대해서 먼저 이해할 필요가 있다. 영국 중앙 정부는 지방정부의 지방세율의 범위를 지정하여 세수를 통제함과 동시에 지출배분공식(Formula Spending Share, FSS)에 의해 각 지방정부의 포괄적인 지출항목에 대한 적정 지출 수준을 산정하여 이 산정된 예산과 지방세 수입간의 차액을 지방정부별로 차등 지원함으로서 국가 전체적으로 지방정부의 서비스 질을 일정수준 이상 유지할 수 있도록 하고 있다.⁹⁾

지출배분공식은 교육(Education), 사회복지서비스(Personal Social Service), 치안(Police), 소방(Fire), 도로유지관리(Highways Maintenance), 환경보호와 문화서비스(Environmental, Protective and Cultural Service), 자산관리 및 재무 (Capital Finance) 등 7개 분야로 구분된 지방정부의 지출 항묵에 대한 적정 지출수준을 산출하는 수학적 공식이다. 이에는 인구수를 비롯하여 교통량, 여성 고용비, 보호대상자수, 관광객 수 등 각종 사회 경제적 지표가 정밀하게 반영되어 있다. 한가지 주의할 점은 이 공식이 중앙정부에서 권장하는 각 분야에 대한 지출 수준이지만 실제로는 중앙 교부금의 산출 근거로만 쓰이는 것이지 직접적인 규제장치로는 사용되지 않는다는 점이다. 각 지방정부는 자신의 예산 총액을 자신의 정책 우선순위에 따라 지출 할 수 있다. 하지만 지출배분공식에 의한 지출 수준이 각 예산을 평가하는 보편적인 기준 중의 하나로는 활용되고 있다.

표 7) 요크시 지출배분공식(FSS) 산정액 및 실예산(2004/05분)*

항목	FSS 산정액 (천파운드)	편성예산 (천파운드)	차액비율 (%)	편성비율 (%)
교육	76,035 (약 13백억원)	80,923	6.4	52
사회복지서비스	35,325 (약 6백억원)	36,575	3.5	23
도로 유지관리	6,693 (약 11십억원)	6,942	3.7	4
환경 및 문화 서비스	37,225 (약 63십억원)	28,657	-23.0	18
자산관리	7,044 (약 12십억원)	4,504	-36.1	3
총액	162,322 (약 28백억원)	157,601	-2.9**	100

* 치안 및 소방 부분 제외

** 중앙정부 교부금과 지방세 수입 부족분으로 FSS 수준 예산편성 불가

표 6) 요크시 각종 사회지표(2005년 현재)

총인구: 지방의회 공무원수: 중간등급 평균 지방세율:   실업율: 시설보호 이용자 수: 장애인 주간보호소 수: 보호 아동수: 공공임대주택 수: 지방 복지급여 신청자 수:

183,300 명 4,970 명 (인구 37명당 1인) 824.62 파운드 (전국평균보다 125 파운드 이하) 2.80% (전국 5.10%) 1,445 명 (전체인구 약 0.8%) 1,900 개소 (96명당1개소) 152명 8,261채 (22명당 1채) 10,515 명 (약 0.6%)

표 1은 영국 북부의 한 관광도시인 요크시의 2004/5년도 FSS 산정액과 실예산 편성분을 보여주고 있다.¹⁰⁾ 이러한 예산 수준은 표 2의 각종 요크시 사회지표¹¹⁾와 비교해 볼 수 있다. 사회복지서비스 예산의 경우 2004/05년 실편성예산을 기준으로 전체 요크시 예산의 23%를 차지하고 있으며 요크시민 1인당 년간 약 200 파운드(약 34만원)가 지출된 셈이다.

결론

이상 영국 지방정부와 중앙정부의 역할 분담을 중심으로 영국 사회복지서비스 현황에 대해서 알아 보았다. 지방정부는 보호 대상자에게 보건 및 사회서비스 실사를 실시하여 대상자와 동의아래 보호 계획을 짜고 이에 따라 다양한 재가 복지, 시설 복지, 주간 보호소 등의 서비스를 제공하며 대상자의 재정 평가를 통하여 이 비용 중 대상자에게 부담시킬 비용을 결정한다. 또한 대상자 뿐 아니라 대상자의 부양자 역시 욕구 실사의 대상이 되며 지방정부는 부양자의 휴식, 건강, 직장 유지 등을 위해 서비스를 제공해 주어야 한다. 이에 대한 비용 역시 재정평가를 통해 부과된다. 중앙정부는 국가최소기준을 통하여 복지서비스와 복지시설에 대한 최소 기준을 규제하며 사회보호조사위원회가 이 기준을 바탕으로 각기 시설과 서비스에 대한 평가 보고서를 공개함으로서 대상자의 선택을 돕고, 또한 기준 미달의 시설이나 서비스 제공자는 기준 이상으로 향상토록 한다.

이러한 구조에서 영국은 상당한 수준의 사회복지서비스를 제공하고 있으며 이에 따라 물론 재정평가에 따라 비용을 대상자에게 부과하기는 하지만 보호가 필요한 사람들에게 요구되는 서비스를 제공하는 지방정부에 부과된 의무를 어느 정도 충족시키고 있는 것이 사실이다. 이러한 영국의 사회복지서비스는 신노동당 정부아래에서 변화의 압력을 받고 있다. 하나는 점차 도덕적 입장에 기반 하여 수발에 대한 책임을 가족에게 부여하는 경향이다.¹²⁾ 이는 이전 보수당 정부가 정부역할을 축소하면서 스스로 자신의 문제를 해결할 것을 독려하는 적극적 시민의식(active citizenship)의 개념의 연장선상에 있다.¹³⁾ 하지만 이전 보수당 정부와 신노동당 정부와의 차이점은 보수당정부는 가족, 시민의 책임을 강조하면서 이를 뒷받침할 정책적 지원이 없었던 반면 신노동당 정부는 이에 대한 지원 역시 강화하고 있다는 점이다.¹⁴⁾ 특히 부양자에 대한 욕구 충족을 위한 서비스까지 지방정부의 의무로 규정한 2000년 부양자와 장애아동법은 그 좋은 예라고 할 수 있다.

이러한 영국의 적극적인 지방정부의 사회복지서비스와 새로운 시도들은 여전히 뚜렷한 지방정부의 보호 욕구 충족에 대한 의무도 부여되지 않고, 대상자의 욕구를 종합적으로 포괄하는 서비스 시스템도 갖추지 못한 우리나라로서는 매우 많은 시사점을 보여주고 있다. 최근 계획되어 추진되고 있는 노인수발보험제도를 계기로 하여 지역 주민의 욕구에 기반한, 보험 가입자 뿐 아니라 다른 사회적 약자에게 까지 보편적 접근성이 확보된 포괄적인 사회복지서비스 시스템이 구축되기를 희망해 본다.

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1) 영국 요크대학 사회사업 및 사회정책학과 산하 사회정책연구소 (SPRU, Social Policy Research Unit)의 선임연구원인 Hilary Arksey와의 인터뷰, 2006년 4월

2) 사회복지서비스에 있어 각 정부의 역할 및 제공 절차는 별도의 표시가 없는 한 영국 시민포털 사이트인 http://www.Directgov.gov.uk에서 참고

3) 영국 요크대학 사회사업 및 사회정책학과 산하 사회정책연구소의 연구원인 Jacqueline Davidson과의 인터뷰, 2006년 4월

4) Hilary Arksey와의 인터뷰, 2006년 4월

5) Hilary Arksey와의 인터뷰, 2006년 4월

6) Hilary Arksey와의 인터뷰, 2006년 4월

7) 요크시 의회 담당자의 답변

8) Means, R., & Smith, R. (1994). Community Care: policy and practice. London: Macmillan.
9) Office of the Deputy Prime Minister. (2003). Balance of funding review: papers for meeting 27: Equalisation and gearing: Office of the Deputy Prime Minister.

10) City of York Council. (2005a). Detailed budget statistics.  2005년 10월 16일  http://www.york.gov.uk/council/budget/detailed.html 에서 발췌

11) City of York Council. (2005b). York-Key facts and figures.   2005년 10월 16일  http://www.york.gov.uk/council/keyfacts.html에서 발췌

12) Heron, E., & Dwyer, P. (1999). Doing the right things: Labour's attempt to forge a new welfare deal between the individual and the state. Social Policy and Administration, 33(1), 91‐104.

13) Harris, J. (2002). Caring for citizenship. British Journal of Social Work, 32, 267-281.14) Featherstone, B. (2004). Family life and family support: a feminist analysis. London: Palgrave macmillan.

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이 저작물은 크리에이티브 커먼즈 코리아 저작자표시-비영리-변경금지 2.0 대한민국 라이선스에 따라 이용하실 수 있습니다.

다음의 인터뷰 전문은 한국 여성개발원의 요청을 받아 진행한 것입니다. 인터뷰 대상자는 영국 요크대학 사회사업 및 사회정책학과 산하 사회정책연구소 (SPRU, Social Policy Research Unit)의 선임연구원인 Hilary Arksey이며, 주로 노인을 대상으로한 영국내 사회서비스 시스템과 가족내 부양자를 위한 서비스에 대해서 인터뷰를 진행하였습니다. 기본 질문지는 김영란 연구원이 작성하였고, 영국 요크 현지 Dr. Arksey의 연구실에서 2006년 4월 24일 오후 2시 반부터 (현지 시간) 약 1시간 15분 가량 진행하였습니다.

이 인터뷰는 여성개발원에서 진행하는 '돌봄노동 실태조사'의 일환으로 이루어진 것이므로 인용 및 참고를 위해서는 아래 연구 과제 안내 사이트를 방문하시어 담당자(김영란 연구원)와의 상의를 거치시기 바랍니다.

'돌봄노동 실태조사'에 대한 정보는 -> http://www.kwdi.re.kr/b2/content.php?no=492 ,

Dr. Hilary Arksey에 대한 정보는 -> http://www.york.ac.uk/inst/spru/profiles/ha.htm

를 방문해보시기 바랍니다.

이 인터뷰 전문은 초벌 번역본 이오니 용어의 통일성 등이 정리되지 않은 것임을 밝혀둡니다. 전문중 가로안의 내용은 이해를 돕기위해 부가된 해설이며 '-' 으로 된 것은 인터뷰 대상자가 직접 부가로 설명한 내용입니다.

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Q: 일단은 social care에 대한 큰 그림부터 이야기를 시작하는 것이 좋겠다. 내가 Direct.gov.uk와 같은 곳을 찾아보았을 때 기본적으로 도움이 필요한데 지불할 능력이 없을 경우라도 일단 지방정부로부터(영국에서 social care service는 지방정부 소관사항이다.) 도움을 받을 수 있는 것으로 보였다. 현실은 어떠한가.

 

A: 현실적으로는 꽤 어려울 수 있다. 지방정부는 제한된 예산을 가지고 일해야 하고 그 안에서 각기 다른 우선순위를 가지고 있다. 지방정부는 도움을 받을 수 있는 배우자, 다 큰 자식 등 가족이 있는 사람 보다 자기 혼자 감당해야 하는 사람을 더 도우려 할 것이다. 일반적으로 일어나는 일은 사회복지사가 도움을 필요로 하는 사람 - 예를 들어 나의 부모님같은 경우(이 연구자 부모님이 현재 고령으로 인해서 care 가 필요한 상황이고 이 때문에 1시간 15분 이후 연구실을 떠나야한다고 양해를 구한 상태이다) - 을 방문 하여 이른바 욕구를 사정하는 ‘community care assessment'(정식 명칭은 Health and Social Care Assessment)를 한다. 현재는 이 사정에 있어 강조점이 달라지고 있는데, 그 산출물(outcome)에 주목을 한다. 예를 들어 독거노인이 점심 제공을 필요로 할때 그들은 외로움을 느낄 수 있을 것이다. 그럴 경우 지역사회에 있는 점심클럽(Lunch club)을 연결해줄 수 있다. 이럴 경우 단순히 점심만을 먹는 것이 아니라 사람들과 어울릴 수 있는 기회를 같이 얻게 된다. 이것이 점심클럽이 될 수도 있고 주간보호소(Day centre)가 될 수도 있다. 그래서 이상적인 목표는 사회복지사가 더욱 넓은 관점으로 욕구를 보는 것이다. 사회복지사는 이 사정을 한 다음 이 대상자에게 어떤 서비스를 어떻게 제공할 수 있는 지, 그리고 그 비용은 얼마나 들지를 설명한다. 왜냐하면 많은 서비스들이 자산조사를 전제로 하기 때문이다. 만약 저축한 것이 있다면 어느 정도 기여를 해야 할 것이다. 많은 경우에 주간보호소,  같은 특정한 도움을 받을 수 있고, 직접지불제(Direct payment, 지방정부에서 서비스를 제공하는 것이 아니라 스스로 서비스 제공자를 고용할 수 있도록 돈을 직접 지원해주는 서비스) - 현재는 65세 이하 장애인이 이용 가능한 서비스로 현재 노인과 보호자(carer)에게까지 확대되고 있다 - 도 있지만 그 수는 그렇게 많지 않다. 이상적으로는 직접지불제가 더욱 유연하고, 선택권을 주고 서비스 이용자가 더욱 많은 통제권을 지닐 수 있지만 많은 서류작업과 행정작업이 필요하다. 특히, 개인적 조력자(Personal assistant)를 고용했을 경우 지원기관이 있을 수 있지만 그들을 여전히 고용자이며 고용자에 따른 행정적 일들이 있는 것이다. 또는 사회복지사가 잘못된 일이지만 대상자에게 묻지도 않고 이 직접지불제가 적합지 않다고 판단하는 경우도 있다. 그래서 어떤 대상자는 자신에게 직접지불제가 적합한지 생각도 해볼 기회도 없기도 하다.

 

좋은 social care service 의 사례로 나의 부모의 예를 들 수 있을 것이다. 하지만 이것은 일반적이거나 전형적인 경우는 아니다. 나의 부모는 York에서 남쪽으로 한 시간 정도 떨어진 큰 마을(town)에 살고 있다. 그곳은 예전에 큰 탄광산업 지역이었으나 몰락한 지역으로 소외지역중의 하나라서 유럽연합의 지원을 받기도 한다. 높은 장애인 비율과 높은 마약복용율이 있다. 나의 아버지와 어머니에게 최근 문제가 생겨서 보호의 내용이 증가해왔고, 현재 지방정부 사회서비스부(social service department)로부터 아침에 7시 정도에 1시간 정도의 방문을 받아 일으켜주고, 옷 입혀주고, 아침을 차려주는 등의 서비스를 받고, 보통 토요일과 일요일 11시반에 방문을 받아 모든일이 괜찮은지 확인하고 커피를 타주는 등의 서비스를 받고, 4시에 방문하여 설것이 등의 서비스를 받고, 이상이 없는지 확인하고 차나 샌드위치를 원하면 만들어 주고, 9시반에 방문하여 침대에 들도록 도와준다. 평일에 나의 부모님은 사적으로 9시부터 1시까지 오는 사람을 사서 다림질 같은 집안일을 도와주고, 처방에 따른 약을 챙겨주는 등 여러 자질구레한 일을 처리해 준다. 나의 sister와 내가 한 시간 떨어진 거리에 있어 일상적인 도움을 주지 못하기 때문이다. 하지만 휴일 같은 경우에 나와 나의 sister가 갈 수 있고, 그 도우미는 휴식을 가질 수 있다. 결과적으로 나의 부모님은 social service에 많이 의존하고 있으며 하루에 기본적으로 4번 방문을 받는다. 그래서 일반적으로 영국 어디에서도 매우 양질의 좋은 지원을 받을 수 있으며 이는 많은 연구결과 입증되고 있는 일이다. 하지만 당연하게도 어떤 지방정부는 잘 하고 있지만 어떤 지방정부는 덜 잘하고 있다. 이것이 당신의 짧은 질문에 대한 나의 매우 긴 대답이다. (웃음)

 

Q: (웃음) 하지만 이는 매우 실질적인 예였다.

 

A: 그렇다. 이러한 예가 실제 실생활에서 일어나는 일에 대한 정보를 준다고 생각한다.

 

Q: 이는 우리에게 매우 놀랍게 들린다. 왜냐하면 여기오기 바로 전에 한국 social care의 현실에 대해서 이야기 했었다. 그런데 한국에도 가정방문 서비스 같은 것이 있긴 한데 현실은 한달에 두 번꼴이다. 그래서 혈압을 재는 등의 간호서비스가 있긴 하지만 정확한 의미는 살아있는 지를 확인하는 정도이다.

 

A: 그렇다면 그것은 많은 한국 사람들이 가족과 같이 살아서 가족이 그들을 돌보기를 기대하기 때문인가.

 

Q: 전통적으로 정부에서는 social care 에 대한 부담을 지기를 꺼려한다. 그리고 그냥 가족에게 방치하는 것이다. 따라서 그 모든 부담은 노인부양같은 경우 며느리에게 부과된다. 그래서 첫 번째로는 아이를 키워야하고 아이가 자라고 나면 부모들이 나이가 들어 노인 부양의 부담을 지게 된다. 그래서 자신을 돌볼 시간이 없고, 잠재력을 개발할 시간이 없으며, 직업을 가질 수 없게 된다. 그래서 이것이 현재 한국에서 심각한 문제중 하나이다. 이것이 이렇게 우리가 방문한 이유이기도 하다.

 

A: 현재 영국에서 벌어지고 있는 일들도 비슷하다. 비공식 보호자(informal carer)라고 불리는 가족내 보호자는 자신의 역할을 거부하기 시작했고, community care system은 무너져 가고 있다. 왜냐하면 social service department 들이 이를 제대로 감당해내지 못하고 있기 때문이다. 어떤 연구에 의하면 비공식 보호자에 의해서 절약되는 예산이 년간 570억 파운드 정도로 내 기억으로는 영국 무상의료서비스(NHS) 예산에 육박한다. 물론 계산에 따라 다른 수치가 나오기도 한다.

 

보호자들의 웹사이트를 보았는가. 정부가 운영하는 매우 좋은 웹사이트가 있다. www.carers.gov.uk 다른 하나는 정확히는 기억이 안나지만 carers UK 라는 조직이 운영하는 웹사이트가 있다. 그래서 만약 네가 carers UK 라고 검색엔진에 치면 그 사이트를 볼 수 있을 것이다. 또 하나는 Princess Royal Carers 가 있다. 이들 사이트를 보면 carer에 대한 많은 정보를 얻을 수 있을 것이다.

 

Q: 영국 역사를 흩어보았을때 사회서비스 발달에 있어 역사적인 순간들이 있었다. 예를 들어 1970년에는 시봄 보고서가 있었고, 그때부터 지방정부에 사회보호부가 설치가 되었으며 정부는 사회보호에 대한 책임을 선언했었다. 하지만 그 비용이 그 이후 계속 증가해 결국 1990년 NHS and Community care Act를 제정하여 그 부담을 사람들에게 돌리기 시작했다. (A: 그렇다. 맞다.) 하지만 이 정부에서는 적극적 시민권(active citizenship)과 같은 개념을 받아들여 가족스스로 부양을 하도록 하지만 또한 이를 적극적으로 지원해주겠다는 이야기를 한다. 그것이 현재 영국에서 carer에 대한 이슈가 많이 등장하는 이유라고 생각한다. 그렇다면 이 (노동당)정부 하에서 현실적인 변화는 무엇인가. 당신이 말했던 대로 social care는 더 이상 역할을 제대로 하지 못하고 정부는 가족이 그 역할을 대신하도록 독려하고 있는 것인가.

 

A: 나는 이 정부가 정말 적극적으로 가족들에게 보호의 부담을 지우도록 실질적인 노력을 하는지에 대해서 확신 할 수 없다. 실질적으로 가족들의 보호 부담을 지는 사람은 정확히 말해 그런 의무감을 느끼기 때문이다. 배우자가 배우자를 돌보고, 부모가 장애아동을 돌보는 일은 그런 의무감에서 일어난다. 그리고 이런 부담은 오랜 기간동안 점차적으로 늘어나 많은 배우자를 돌보는 노인들이나 장애아동을 돌보는 보모들이 자신 스스로를 ‘보호자’로 명명하지 않을 것이다. 그래서 이들은 보편적으로 의무감이나 책임감, 상호의존(reciprocity)감에 의해서 그 부담을 지게 되는 것이다. 예를 들어 당신 부모가 당신을 키웠으면 당신이 당신 부모를 보살피게 되는 것이다. 그러나 실제적으로는 그렇게 쉽지는 않다. 가령 이 나라에서는 자식은 대학을 가거나 직장을 갖게되면 집을 떠나 지역 곳곳으로 흩어지게 된다.

 

이 정부에서는 점점 더 많은 사람들이 노동시장에 진입하기를 원한다. 그래서 2010년까지 달성해야할 목표치가 있고 이를 위해서 많은 노력을 하고 있다. 연금노동부(Department for Work and Pension)은 이를 위해 5개년 전략을 수립했으며, 그 목표그룹 중 하나가 50세 이상 노인이고, 또 여성이다. 가장 보편적으로 보호의 책임을 지는 나이는 45세에서 64세 정도이다. 그래서 많은 50세 이상 사람들이 일을 하지 않는 이유는 보호의 책임 때문인 경우가 많다. 그래서 정부는 한편으로 이 사람들이 계속 보호의 책임을 지기를 원하기도 하고 노동시장에 진입하기를 원하기도 한다. 정부가 더 많은 사람이 보호의 책임을 지기보다 노동시장에 진입하기를 원하는 이유로는 연금이 있다. 사람들이 일을 하지 않고 보호자로 남아 있을 경우에 일을 하지 않고 그럴 경우 그들의 재정 상태는 현재에도 그렇고 미래의 측면 - 연금수입 - 에서도 그렇지가 않다. 그래서 연금노동부는 사람들이 일을 더 하길 바라고, 보건부(Department of Health)는 사람들이 보호자가 되기를 원한다. 하지만 보호자와 일을 동시에 하는 것은 보통 어렵다. 물론 매우 많은 사람들이 이를 동시에 하기는 한다. 하지만 이는 어떤 일을 하느냐에 따라 다르다. 현재 많은 시간제 노동이 여성에게 또 남서에게 가능하다. 또는 고용주가 유연한 고용시간을 적용하여 일을 일찍 시작해 일찍 끝내는 것이 가능하다. 하지만 언제나 돌발적인 상황이 일어나 만사를 제쳐두고 달려가야 할 일이 생기고 그것이 반복될 경우 두가지를 모두 유지하기가 어렵다. 하지만 현실적으로 돌연한 사고에 의한 장애 등을 제외하고 보호의 부담은 점진적으로 증가하여 그런 상황에 적응하게 되는 것도 사실이다.

 

Q: 그렇다면 말했다시피 노동연금부는 보다 많은 노동자를 원하고 보건부는 보다 많은 보호자를 원한다면 결과적으로 충분한 사회서비스가 제공되지 않는 상태에서 더 많은 부담이 비공식 보호자에게 지워진다는 얘기 아닌가.

 

A: 그렇다. 그것은 매우 합리적인 진단이다.

 

Q: 그렇다면 대부분의 보호 부담이 영국에서 현재 비공식 보호자에게 있다고 보는가.

 

A: 내가 여기서 말하는 것이 조금 조심스럽다. 어떤 보호자는 매우 많은 부담을 지고 있다. 하지만 어떤 보호자는 매우 다양한 경로를 가지고 타협을 할 수 있다. 만약 네가 높은 임금의 전문직 집단을 이야기한다면 그들은 사적인 서비스나 지방정부의 social service를 살 수 있을 것이다. 이는 그들은 계속해서 일을 할 수 있다는 것을 뜻한다. 그것이 나와 나의 sister의 경우이기도 하다. 그리고 부자는 아니지만 가난하지는 않은 사람 역시 care service에 대해서 돈을 지불 할 수 있을 것이다. 그래서 여기에는 소득차이에 따른 차이가 존재한다. 그리고, 살고 있는 거리 또한 영향이 있다. 나와 나의 sister 역시 먼 거리에 살고 있기 때문에 그렇게 많은 care 역할을 기대받지 않는다. 그리고 care 의 종류에도 영향이 있을 것이다. 예를 들어 씻기고, 화장실에 데려하고 하는 일의 경우에는 보호자와 피보호자간의 관계가 중요할 수 있다. 그래서 딸이 아버지를 자신이 화장실에 데려가고 목욕을 시키는 것이 적합하다고 생각할 수도있다. 또 아버지가 이를 더 편안하게 느낄 수도 있다. 그래서 이를 어떻게 말하는 것은 매우 복잡한 일이다. 매우 많은 일들이 오고 간다.

 

하지만 그것은 맞다. 이 나라는 비공식 보호자를 원하고 있다. 그것이 약 10년전에 보호자의 권리를 중심으로한 법안을 마련한 이유이기도 하다. 물론 정부는 이 법안 뒤에 respite care 나 short break를 위한 carer's special grant 이외에 실질적인 예산을 편성하진 않았다 그래서 이 것이 social service department를 힘들게 하긴 한다.

 

Q: 결국 얼마만큼의 부담을 지고 있는가를 이야기하기가 힘들다는 말인가.

 

A: 그렇다. 또한 개별적으로도 어렵다. 우리모두는 서로 다르다. 나에게 부담이 느껴지는 어떤 특정한 같은 일이 당신에게 부담으로 느껴지지 않을 수도 있다. 그 어떠한 것도 그렇게 분명하진 않다.

 

Q: 이해는 하지만 우리는 영국 상황에 대한 ‘일반적인’ 이해가 필요하다. 그래서 일반적으로 얘기하건데 보통 상당한 보호의 필요가 필요한 사람은 기본적으로 지방정부로부터 care 서비스를 제공받고 부가적으로 사적 보호를 위해 지불한다고 보면 맞는가.

 

A: 하지만 나는 그렇게 많은 사람이 사적 보호 서비스를 이용한다고 보진 않는다. 대부분의 사람은 social care service를 이용한다. 나의 부모가 사적 서비스를 이용하는 것은 약간 일반적이지는 않다고 할 수 있다. 일부의 사람이 직접지불제를 이용하여 사적서비스를 이용하긴 하지만 그것 역시 social service를 통해 들어오는 돈이다.

 

단지 당신이 방금 이야기한 부분에 대해서 이야기 하자면, 이 나라의 법률들은 carer에 대해서 이야기하고 있다. 하지만 이들은 정확한 정의에 대해서 이야기 하고 있지 않다. 보통 정기적으로 상당한 양의 care를 하고 있는 경우 - substantial amount of care in regular basis - 라는 용어로 정의한다. 1995년에 처음으로 제정된 carer에 대한 법에 의하면 주당 20시간 이상의 보호노동을 하는 사람을 carer로 정의하고 있다. 아직 많은 지방정부 social service department에서 이 정의를 사용하고 있다고 생각한다. 그래서 주당 20시간 이상 돌봄노동을 하는 사람을 heavy carer 또는 돌봄에 상당한 책임을 지고 있는 carer라고 정의하고 그에 따라 carer 본인의 욕구에 기반으로 한 사정 - carer's assessment - 을 받을 수 있다.

 

Q: 그렇다면 다시 ‘일반적인’ 이야기로 돌아가서, 사적 서비스를 이용하는 것이 일반적이지 않다면, 보통 사람들이 social service를 이용한다고 할 때 보통 하루에 어느 정도 방문을 받는가.

 

A: 그것은 어떻게 서비스 사용자와 사회복지사가 보호 계획(care plan)이 합의되었는가에 따라 다르다. 보호자가 연관될 수도 있지만 꼭 필수적이지는 않다. 나의 부모님같은 경우는 토요일과 일요일의 경우 하루 4번 방문을 받고 있고, 어떤 사람은 일주일에 한번 방문을 받고 이틀은 다른 곳(주간보호소 같은 곳)을 갈 수 있다. 그래서 그 질문에 답변하는 것은 어렵다. 보건부 웹사이트에 가면 주간단위로 또는 월간단위로 얼마나 많은 사람이 어떤 서비스를 사회서비스부로부터 받고 있는지에 대한 통계가 있을 것이다.

 

예를 들어 돌봄노동을 하고 있으면서 또 직장을 가지고 있는 경우 매우 많은 도움이 그 가구에 가야 할 것이고, 이에 따라 직장을 유지할 수 있게 될 것이고 또는 어떤 노인은 치매에 걸린 자신의 배우자를 돌보는데 계속 집에서 같이 있을 수도 있는 경우 일주일에 한두번 정도 주간 보호소에 가게 되면 오전 10시부터 오후 3시까지 자유시간을 가질 수 있을 것이다. 이같이 상황에 따라 다양한 서비스가 가능하기 때문이 이 질문에 대답하기는 매우 어렵다.

 

Q: 하지만 들리기에 예를 들어 내가 꽤 상당한 보호를 필요로 하는 부모를 가지고 있고, 직장을 다니고 있을 경우, 내가 상당한 수준의 보호를 지방정부로부터 원할 때 이를 받을 수 있고 직장도 유지할 수 있는 것으로 보인다.

 

A: 만약에 네가 지방정부의 사회복지사와 매우 좋은 사례를 만든다면 그렇게 할 수 있다. 우리가 최근에 노동연금부로부터 은퇴와 고용과 관련된 carer의 바램(aspiration)에 대한 연구를 의뢰받아 했었는데 어떤 사례의 경우 지방정부로부터 꽤 좋은 서비스를 받아 자신이 계속 직장을 다닐 수 있다고 생각하고 있었다. 그리고 이 연구에서 단 한 사례가 있었는데 사회복지가 어떠한 부가적인 서비스를 할 수 없고, 우리는 당신이 일을 하라고 있는 것이 아니라는 취지의 얘기를 들은 경우도 있었다. 그래서 이런 대조적인 경우도 있다.

 

이 연구는 새 보호자기회균등법(Carer's Opportunity Act)이 통과되기 전에 이루어진 것이다. 이 법에 의하면 보호자가 스스로의 욕구를 사정을 받을 때 보호자의 교육과 훈련과 레저에 관한 권리가 반드시 고려되어야 한다고 되어 있다. 이것이 욕구가 어떤 것이던 간에 반드시 충족되어야 한다고 말하고 있진 않지만 그들의 욕구가 반드시 고려가 되어야 한다고 하고 있다.

 

Q: 그래서 당신의 말에 의하면 내가 지방정부의 사회복지사와 좋은 사례를 만들 수 있다면 부모를 care하고 나도 직장을 유지할 수 있다는 것인가.

 

A: 우리가 최근에 진행한 연구에서 응답자들이 대답한 내용에 의하면 ‘그렇다.’

 

Q: 그리고 최근 시행된 새 carer의 법안에 의하면 그 상황은 더 나아지는 것 아닌가.

 

A: 맞다. 그렇게 되어야 한다. 그래서 만약 1, 2년 후에 사회복지사의 접근법의 변화 등을 연구하면 흥미로운 연구가 될 것이다.

 

사회 서비스 조사처(Social Service Inspection, SSI)에서 1998년에 ‘Matter of Chance’라는 제목의보고서를 낸 것이 있다. 이 보고서는 carer에 대한 지원에 대해 써 있는데 제목이 ‘Matter of Chance'라고 한 이유는 그 연구에서 얼마나 carer가 지원받느냐는 정말 기회의 문제였기 때문이다. 그래서 ‘거주지 복권(Postcode Lottery)’이라는 말이 있다. 어느 지역에 사느냐에 따라 서비스가 달라진다. 최근 유방암 사례가 언론에서 문제가 되었듯이 보건서비스도 마찬가지다. (최근 무료의료서비스를 제공하고 있는 영국에서 지역에 따라 아직 정식 허가절차가 끝나지는 않았지만 매우 좋은 효과가 있다고 알려진 유방암 신약에 제공되는 곳도 있고 안되는 곳도 있어서 크게 문제가 되었었다.) 장애와 노인 등을 위한 사회 서비스도 어느 지역에 사느냐에 따라 크게 달라지는 것이 사실이다.

 

Q: 그렇다면 왜 그런 현상이 일어나는가.

 

A: 지방정부의 정책 우선순위에 의해서도 그렇고 명시적으로 그러진 않지만 정책에 등급을 매긴다(rationing), 사람들이 평균 수명이 늘어남에 따라 지방정부는 이를 감당하기에 충분하지 않은 것이다.

 

Q: 하지만 그러한 사정은 어느 지방정부나 마찬가지 아닌가.

 

A: 또한 서비스를 제공하는 비용이 다르기도 하다. 북부요크셔의 경우를 보더라도 나는 여기서부터 25마일 북쪽으로 떨어진 작은 마을에 살고 있다. 이는 매우 큰 농촌지역이기 때문에 이같이 넓게 퍼져있는 농촌지역은 비용이 많이 들어간다. 특히 도시와 비교할 때 이동비용이 더 낮고, 이용할 사람이 충분하여 주간보호소를 설치하기가 더 비용효과적일 수 있다. 내가 살고 있는 마을의 경우에는 총 70가구정도가 있고, 200여명의 사람들이 옆 동네에 있지만 6마일 이상 떨어져 있어 비용효과적인 측면에서 더 떨어진다. 심지어는 서비스 인력 자체가 부족할때도 있고 그것이 실질적인 문제중의 하나이다. 직접지불제의 경우 가족이나 친지는 개인 조력자로 고용할 수 없는데 사회복지사는 재량에 의해 이 원칙을 어길 수 있고 그 사례 중 하나가 농촌지역에 산다는 것이다. 물리적으로 개인 조력자를 찾을 수 없을때 내가 생각하기에 어떤 경우에는 사회복지사는 재량을 발휘할 수 있다. 그래서 내가 말하고자 하는 것은 매우 다른 환경들이 있다는 것이다. 지방정부는 정책우선순위를 가지고 서로 다른 한계점을 가지고 있다. 특히 도시와 농촌지역간에.

 

Q: 그럼 좀더 자세한 서비스 제공절차로 들어간다면, 예를 들어 어떤 보호의 필요가 발생했을때 사람들은 지방정부에 전화를 하거나 방문을 하고 그에 따라 보건 및 사회보호 실사를 받게 되는 것인가.

 

A: 그럴수도 있지만 무엇을 해야할지 전혀 모를때도 많다. 생각해보라. 예전에 노인을 돌본 경험이 없다면 무엇을 어떻게 해야할지 어떻게 알겠는가. 노인문제의 경우 많은 사람들이 처음에는 <에이지컨선(Age Concern)>과 같은 노인단체를 먼저 찾는다. 또한 많은 carer 단체, 전에 얘기했던 Princess Royal Carers 같은 단체들도 있고, 이들 단체는 전국에 걸쳐 자신들의 네트워크를 구축하고 있고 그 산하에 많은 정보와 지원 인력을 가지고 있다. 이러한 단체들이 처음에 연락해서 정보를 얻을 수 있는 좋은 소스가 될 수 있다. 만약 이들이 돕지 못한다면 지방정부의 사회서비스부에 연결을 해 줄 것이다. 그리고 이들 단체들은 도움을 필요로 하는 사람이 가능한 수당을 확인해서 이를 받을 수 있게 도와주기도 한다. 그리고 많은 사람들은 처음에 그냥 지역 보건소(GP, General Practitioner, 무상의료서비스가 발달한 영국에서는 일상적으로 가장 친숙한 서비스 기관은 지역 보건소인 GP라고 할 수 있다.)를 방문한다. 많은 사람들은 그저 GP가 자신을 도울 수 있을 것이라고 생각하는 것이다. 많은 사람들은 실망을 하기도 한다 왜냐하면 GP는 사회 보호와 관련해서 그다지 많은 정보를 보유하고 있지 않기 때문이다. (GP는 국가보건서비스(National Health Service) 체계에 들어가 있어 물론 같은 보건부 소관에 있긴 하지만 사회보호서비스를 제공해주는 지방정부와는 전혀 다른 서비스 전달체계에 속해 있다.) 하지만 최근 2년전인가 3년전부터 정부는 의사와 GMS 계약이라는 새로운 계약을 맺고 있다. 어떤 특정한 일을 하게 되면 더많은 포인트를 얻게 되고 더많은 포인트를 얻을 수록 더 높은 급여를 받게 되는 것이다. GMS에 의해면 스스로 사회보호서비스가 필요한 사람을 지방정부에 의뢰할 수 있는 절차를 가지고 있을 경우 3 포인트를 받을 수 있다. 나는 지금까지 누가 얼마나 많은 GP가 이런 절차를 보유하고 있고 더 중요하게는 얼마나 이 것이 사용되는 가에 대해 연구를 했다고 생각하진 않는다. 결국 많은 사람들이 지방정부 사회서비스부로 연결되는 것이다.

 

하지만 일부의 사람은 지방정부의 사회서비스부와 어떠한 연관도 가지기를 의식적으로 거부하는 사람들도 있다. 어떤 사람들은 사회서비스부가 각인화(stigmatise)한다고 생각하고, 어떤 사람들은 사회서비스부가 자신의 돈을 전부 가져갈 것이라고 걱정한다. 많은 경우에 사회서비스 비용을 지불해야 하기 때문이다. 그리고 아이가 있는 사람들은 사회서비스부가 자신의 아이들을 원치않는데도 데려갈 것이라고 두려워한다. 내가 방금 이야기한 carer의 바램에 대한 연구에서 약 80사례정도의 인터뷰를 했는데 1/4가량이 의식적으로 사회서비스부와 연관되지 않기를 결정했다. 그것은 그들 스스로의 결정이었다. 그들은 자신 스스로가 그 상황을 대처하기를 바랬다.

 

Q: 하지만 그들이 사회서비스부를 선택하지 않는다는 것은 어떠한 정부의 지원도 받을 수 없다는 것 아닌가.

 

A: 그렇다. 그래서 어떤 사람은 스스로 carer가 되기 위해서 직장을 그만두기도 한다.

 

Q: 그렇다면 돌봄노동을 전담하기로 한 사람은 사용가능한 서비스가 없어서가 아니라 그들이 선택해서란 말인가.

 

A: 그렇다. 정확한 말이다. 당신이 SPRU 웹사이트에 가서 내가 속해있는 community care for adult team에 가면 이 보고서를 내려받을 수 있을 것이다. 정확히는 연금노동부 웹사이트에 있으나 이곳으로 링크되어 있다. 그 보고서에 사회서비스 지원에 대한 chapter가 있는데 이것에 아마 관심이 있을 것이다. 그리고 그곳에 참고문헌을 따라가면 이에 대한 더 많은 자료를 찾을 수 있을 것이다. 매우 많은 사람들이 사회서비스부로 가는 것이 가장 마지막 선택이라고 생각한다. 그것은 자존심의 문제일 수도 있고, 사회서비스부에 대해서 불안하게 생각해서 일 수도 있고해서 마지막 해결책이지 첫 번째 해결책이 아니다.

 

Q: 그럼 그 이유는 무엇이라고 생각하는가. 미디어 이미지 때문인가? (70년초에 사회서비스부로 모든 사회서비스가 통합되면서 입양아 살해사건 등 비극적 사건이 등장할 때마다 사회서비스부가 미디어에서 비난의 타켓이 되는 경우가 종종 있었다. 비극적 사건이 일어날때는 미리 예방을 못했음을, 또 부당하게 부모와 아동을 격리시킨 경우에는 또 과도한 조처에 대한 비난이 종종 일었다. 그로인해 사회서비스부의 미디어속 이미지는 과히 좋은 편이 아니다.)

 

A: 그것도 원인 중의 하나이다. 아까 말한 연금노동부 연구에서 한 60세 초반 커플의 경우에도 사회서비스부와의 연관을 거부했는데 그 이유는 만약 사회서비스부가 이들이 정식 시설보호가 필요하다고 판단할 경우 그들이 이를 지불할 능력이 없음에도 그들이 집이 있기 때문에 그들이 스스로 비용을 부담할 것이 요구되어 사회서비스부는 비용으로 그 집으로 부과하게 되고 결과적으로 그 집을 그들로부터 가져오게 되는 것이다. 그래서 그들은 그들 자신의 재산을 보호하려 하는 것이다.

 

어떤 사람은 평생동안 열심히 일해서 저축해놓았는데 그 돈이 사회서비스부로 가기를 원치 않고 자식에게 물려주기를 바라는 사람도 있다. 어떤 사람은 자신이 열심히 일해 저축한 돈이 - 나는 이에 대해 옳다 그르다를 말하지 않겠지만 - 사회서비스부로 가서 덜 열심히 일해 저축한 돈이 없는 사람들을 위해 쓰이는 것을 원치 않는 경우도 있다. 내가 기억하기로는 그 제한이 21000파운드로 알고 있다. 그래서 당신의 집을 포함해서 재산이 21000파운드가 넘을 경우 시설보호비용을 스스로 부담해야 한다. 간호시설보호는 무료이다. 이것은 다른 체계를 가지고 있다. (아마 무료 의료체계인 국가보건서비스(NHS)체계에 들어 있을 것)

 

Q: 그러면 많은 사람이 첫 번째로는 <에이지컨선>과 같은 민간단체를 찾아가고 그 과정에서 그치는 사람이 있고, 또 사회서비스로 의뢰되는 사람이 있는 것인가. (그렇다.) 그러면 사회서비스부로 갈 경우 먼저 그들의 욕구를 사정받고, 그 사정에서 어떤 서비스를 받을 것인가가 결정되고, 그다음 재정상태에 대한 실사가 되어 얼마만큼 지불 할 것인가가 결정되는가.

 

A: 그렇다. 맞다. 보호를 필요로하는 사람이 먼저 사정을 받고, 그리고 carer 역시 사정이 요구되어야 한다.

 

Q: 그럼 재정상태 실사에서 carer의 지불 능력역시 고려되는가.

 

A: 나는 이에 대해 확신할 수없다. 그래서 어떤 부정확한 정보도 주길 원치 않는다. 내가 아는 것은 carer가 자신의 욕구에 기반한 서비스를 받을 때는 carer가 이에 대해 비용을 부담할 수 있다는 것이다. 이는 매우 논쟁적인 사안이기도 하다. 어떤 사회복지사는 어떤 사람이 자신의 아버지를 스스로 돌본다면 그는 우리의 비용을 절약해 주는 것이다라고 할 수 있고, 하지만 만약 그 아버지를 돌보는 사람이 사회복지부에 세탁지원을 요청한다면 그 보호자는 그 비용을 청구 받을 수도 있다. 그것은 어느정도 사회복지사의 재량에 있다고 생각한다. 하지만 나는 비용 분야에 대해 전문가가 아니며 이에 대해 어떤 부정확한 정보도 주길 원치 않는다.

 

Q: 그러면 욕구와 재정실사를 한 사회복지사가 어떤 서비스를 제공하고 얼마나 부과할 것인지를 결정하는가.

 

A: 그들은 보통 그 결과를 가지고 관리자(manager)를 찾아간다. 그래서 그들의 보호서비스 목록(care package)과 그에 따른 비용을 가지고 관리자에게 가서 이를 명료화한다. 결국 사회복지사가 어느 지위에 있느냐에 따라 다른 것이다. 나는 많은 지방정부들이 비용부과기준을 가지고 있다고 믿는다. 나의 부모가 있는 지역의 경우 일주일에 8시간 정도의 서비스를 받는다면 주당 25파운드 정도 내는 것으로 알고 있다. 그래서 1시간에서 5시간 사이의 서비스를 받을 경우 얼마, 5시간에서 10시간 사이의 서비스를 받을 경우 얼마 같이 기준을 가지고 있을 것이다. 하지만 나는 이 재정적 측면에 대해 연구한 적은 없다. 그러나 아마 사회서비스 관련 웹사이트에서 정확한 정보를 얻을 수 있을 것이다.

 

Q: 그러면 case management 같은 시스템을 가지고 있는가. 가령 욕구를 사정하고 어떤 특정 대상자의 서비스를 책임지는 사회복지사가 이를 계속 관리하는 체계같은 것 말이다.

 

A: 그렇게 해야한다. 사회복지사는 3개월 간격으로 또는 1년간격으로 다시 사정을 해야 한다. (최초 사정 후 3개월, 그 후 1년 단위로 규정되어 있다.) 그러나 얼마나 정기적으로 실제 이루어지는 지는 확신할 수 없지만 규정상으로는 그래야 한다. 재사정(review)은 아마 사회복지사가 대상자에게 전화를 해서 모든 것이 문제가 없는지, 이상이 없는지 물어보는 정도가 될 것이다. 1999년에 발간된 정신보건서비스 규정(NSS)에 의하면 12개월 간격의 review를 규정해 놓긴 했었다. 만약 이것이 정말 잘 이루어지는지 한번 보는 것도 흥미로운 일이 될 것이다. 실제로 사회복지사는 매우 바쁘다. 그래서 모든 일을 다 처리하는 것이 어려울 수도 있다. 내 개인적인 경험으로 부모를 담당하고 있는 사회복지사의 경우 나는 그녀가 정말 최선을 다하고 있다는 것을 알고 있다. 그래서 매우 좋은 서비스를 받고 있고, 우리가 요청하는 서비스는 대체로 다 제공되고 있다. 하지만 그녀가 3개월 후에 했어야 하는 review는 하지 않은 것으로 기억하고 있다. 나와 나의 sister에게 하지는 않았지만 아마 나의 부모에게는 했을지도 모른다. 전화를 해서 모든 것에 만족하고 있는지, 다른 문제는 없는지 물어봤을 수도 있다. 그리고 부모님이 괜찮다고 대답했을 수도 있다. 그러면 그녀는 아마 review가 이루어졌다고 말할 것이다.

 

Q: 만약에 어떤 사람이 자기 부모를 보살피기 위해 직장을 그만두기로 결정했을 경우, 당신이 일시휴식(respite, short break)에 대해서 언급했었다. 그러면 이럴 경우 이용할 수 있는 서비스는 어떤 것이 있는가.

 

A: 어떻게 특정해서 이야기하기는 어렵다. 아마 주간보호소를 이용할 수도 있을 것이다. 그러나 주간보호소는 오전 10시부터 오후 3시까지 운영되기 때문에 9시부터 5시까지 일하는 시간과 안맞을 수 있다. (아마 직장을 다니는 사람의 경우에 대한 질문으로 잘못 이해한 듯) 이동에 대한 지원을 받을 수도 있다. 많은 곳에서 이와 같은 서비스가 제공되는 것으로 알고 있다. 이동에 대한 지원이 없으면 운전을 해서 주간보호소까지 와야 한다. 그래서 이것이 직장인에게 잘 안맞을 수도 있다. 이는 보호를 받는 사람의 상태에 따라 달렸다. 만약 피보호자가 집에서 혼자 있을 수 있는 경우 1시간 반 가량 점심시간이나 그 사이의 방문서비스를 받을 수 있다. 그정도면 아마 만족할 수도 있을 것이다. 여기 매우 좋은 사례가 있다. 이 것이 내가 말한 보고서 이다. 내가 몇부를 가지고 있지 않기 때문에 줄 수 없는 것을 안타깝게 생각한다.

 

이 사례는 보편적인 경우다. 그녀는 하루에 두 번 일주일 내내 서비스제공자의 방문을 받는다. 그래서 주말에 그녀 자신의 휴식시간을 가질 수 있다. 그리고 일주일에 두 번 주간보호소를 이용하고, 평일에는 근처 보호시설로부터 제공되는 점심을 집으로 배달 받는다. 이 경우 carer는 자신의 전일제 직장을 유지할 수 있고 또 자신의 휴식시간(leisure time)도 가질 수 있다. 그에 따른 총 비용은 월간 330파운드 정도다.

 

Q: 그럼 만약 서비스 이용자가 그 비용을 지불 할 수 없는 경우는 어떠한가.

 

A: 그렇다면 지방정부에서 더 많은 보조를 해줄 것이다. 나는 현재 누가 사회서비스를 완전히 무료로 받을 수 있는지 모르겠다. 공정한 보호 접근(Fair Accessed Care)라는 것이 있는데 서비스에 대한 비용 청구를 전국적으로 균일하게 하기 위한 것이다. 왜냐하면 아까 거주지 복권이라는 말이 있듯이 사는 곳에 따라 지방정부의 서비스 비용 수준이 천차만별이기 때문이다. 내 친구중 호수지방(Lake District) 근처에 사는 친구가 있었는데 몇 년 전만해도 사회서비스가 모두 무료였다. 그 때에는 두세개 정도의 지방정부가 완전 무료 사회서비스를 제공했던 것으로 기억한다. 그 친구 지역에는 매우 적은 사람들이 사회서비스를 받고 있었기 때문이다. 문제는 그 친구는 충분히 쉽게 그 비용을 지불할 수 있었다는데 있다. 원칙적으로 부담할 수 있는 사람은 부담을 해야 더 많은 사람이 사회서비스를 이용할 수 있다.

 

다른 형태의 respite care는 시설 형태로 제공될 수 있다. (institutional respite care) 그래서 어떤 사람이 어딘가를 가서 하루나 이틀 정도 최대 2주까지 머물기를 원한다면 그렇게 할 수 있다. 그것은 직장을 유지하기에 큰 도움이 되지는 못할 것이다. 1, 2주후에는 일을 할 수없게 되기 때문이다. 그래서 보통은 이를 혼합한다. 방문서비스를 받고, 점심 배달을 받고, 주간보호소를 이용하고, 시간제 노동을 선택하고, 10대 자녀가 있을 경우 주간보호소에서 돌아온 할아버지, 할머니를 돌볼 수 있으므로 오후 근무는 그렇게 할 수 있고 -실제 연구에서 이런 사례가 있고 - 이럴 경우 자식이 대학에 갈 경우 집을 떠나게 되니까 문제가 있었다. 돌봄노동과 직장을 같이 유지하는 것은 쉬운일이 아니다.

 

그리고 최근 많은 연구에서 돌봄노동(caring)으로 부터의 휴식의 중요성도 강조되고 있다. 그것은 직장인으로서 자기 자신에 대한 정체성을 다시 돌아보게 하고, 자신의 사회 네트워크에도 중요하다.

 

연구결과에 의하면 보통 교사나 관리자 같은 상위 직장에 있었던 사람들이 carer가 됨에 따라 직위가 낮아진다.

 

Q: 그러면 보호의 필요가 발생한 다음 직장을 계속 유지할 것인가 말 것인가는 지방정부로부터 제공되는 서비스의 수준이 가장 중요한 요소가 되는가.

 

A: 그 보고서가 아마 많은 도움이 될 것이다. 그러한 결정에 대해서 다루고 있기 때문이다. 그 결정은 임금, 고용, 건강 - 건강은 또한 매우 중요한 결정 요소이다. 많은 사람들은 건강이 악화되고 있다고 생각해서 직장을 그만둔다. 연금도 중요한 요소가 된다. 보호를 받는 사람도 요소가 된다. 보호를 받는 사람이 모르는 사람으로부터의 도움은 기피할 수도 있다. 따라서 이 결정은 매우 복잡한 과정이다.

 

Q: 당신이 이야기 할 때 최근 보다 많은 carer의 권리에 대한 입법을 이야기하면서 일시휴식보조금(rispite care grant)같은 것을 언급했었다. 그밖에 최근 쟁점이 되고 있는 carer에 대한 지원에 대해서 이야기 해 줄 수 있는가.

 

A: 원칙적으로는 특별 보조금은 지방정부가 새로운 형태의 respite care를 개발하도록 촉진하기 위한 것이었다. 나는 그것이 어떻게 진행되고 있는지에 대한 연구를 아직 보지 못했다. 현재 나는 다른 연구에 관여하고 있는데 그것은 보다 발전된 형태의 (innovated) respite care를 살펴보는 것이다. 우리는 respite care를 정의하기를 carer와 보호받는 사람이 함께던지 따로 떨어져서든지 1시간이던지 1주일, 2주일이던지 일상적인 반복적 생활에서 벗어나보는 것을 이야기한다. 그것은 집에서 일수도 있고, 다른 장소에서일수도 있다. 당신이 오기 바로전에 전화인터뷰를 했는데 어떤 치매노인과 그 보호자를 대상으로 respite care 를 제공하는 기관으로부터 서비스를 받은 사람이었다. 당신은 아마 dementia care partnership 이라는 웹사이트에 관심이 있을 것이다. 그들은 집을 방문하여 쇼핑이나 집안일에 대한 지원을 해주고, 주간 시간동안 컴퓨터 클럽이나 노래 클럽, 사진찍기, 물들이기(water colour) 등 각종 활동을 제공해 준다. 일부 대상자가 이야기한 내용은 꽤 발전된 형태의 서비스를 보였다. 뉴캐슬 지방의회에서는 어느 정도 휴가에 대한 것도 지원해 주는데 뱃놀이(sailing)이라든지 호텔 형태의 휴가까지도 지원이 된다. 원하는것에 따라 carer만 휴가를 갈 수도 있고, 보호를 받는 사람도 같이 갈 수도 있다. 또한 이들 단체에서는 머리를 하러 간다든지 헬스클럽을 간다는지 하는 것을 위한 매우 짧은 휴식 서비스부터 시작해서 주말 휴식 서비스도 제공한다.

 

Q: 그럼 이런 서비스들도 다른 서비스와 같은 방식으로 운영되는가. 사회복지사가 사정을 해서 판단을 하고 하는 방식말이다.

 

A: 나 역시 이런 서비스들이 어떻게 운영되는지 알아내려고 하는 중이다. 솔직히 말해 그렇게 자세하게 까지 (연구가) 나아가지 못했다. 인터뷰 대상자가 사회서비스부에 대해서 이야기 했지만 나는 정확하게 이해를 하지 못했다. 그래서 내가 지금 이렇게 웹사이트를 다시 찾아보면서 확인하고 있는 것이다. 그리고 그녀 역시 좀더 자세한 정보를 보내주기로 했다. 아마 그것은 어떻게 이를 지불하느냐에 따라 다를 것이다. 다시 나의 부모의 예를 든다면 나의 부모는 스스로 그 비용을 지불하려 할 것이고 이 경우에는 우리가 스스로 찾아봐야 한다. 사회서비스부에서는 이용할 수 있는 시설의 목록이나 안내서를 줄 것이다. 그러면 그것을 보고 우리 스스로 전화를 걸어보고 둘러봐야 한다. 그것은 시설보호를 위탁하는 과정과 유사하다. 당신이 시설보호를 이용하려 한다면 당신 스스로 알아보고 둘러봐서 결정을 해야 한다.

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